浅析叶天士络病理论辨治胁痛特色

郭 静，鲁玉辉

（福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

清代名医叶天士《临证指南医案》中记载了大量关于络病的辨证论治及治络之法的医案， 如胁痛、胃脘痛、虚劳、痹证等病证，其络病理论应用广泛，完善了的络病证治体系。 叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的观点，认为病邪侵袭人体后是由经入络，由气及血的发展过程，从而使得络病理论成为指导内伤疑难杂病辨证论治的重要学术理论。本文通过浅析叶天士络病理论辨治胁痛特色，深入挖掘中医经典理论对临床的指导价值，为中医内伤杂病的辨证论治提供新的思路与方法。

1 叶天士对络病理论的认识

《灵枢·邪气藏府病形》载：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端”［1］，首次提出了“经络”概念。叶天士继承和发扬了《黄帝内经》中的经络学说，并在《金匮要略》有关病证方药的启发下，首次提出“络病”概念。 叶天士认为络脉是指脏腑深部的络脉，络是聚血之地，而络病是指病邪发展过久而入脏腑的深部［2］。 《临证指南医案》中有多处体现其络病理论的学术观点，如《临证指南医案·虚劳》王案“久客劳伤，气分痹阻，则上焦清空诸窍不利。 初病在气，久则入血，身痛目黄，食减形瘦”［3］，表明病初起为气结在经，日久则入血伤络；又有《临证指南医案·诸痛》陈案：“久痛必入络，气血不行发黄，非疸也”［3］；李案：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。 久病当以缓攻，不致重损”［3］。 叶天士据此提出“久病入络”“久痛入络”等络病理论，揭示疾病的发展是由气及血、由浅入深的演变规律。 并且认为医者若不识络病，不明络病治法，则“愈究愈穷”，强调了络病理论在临床辨治疾病中的重要性，为后世医家对络病理论的研究提供了实践依据。

2 胁痛的病因病机

胁痛病名首见于《黄帝内经》，《灵枢·五邪》载：“邪在肝，则两胁中痛”［1］，表明本病的发生通常与肝脏有关。 《素问·刺热》曰：“肝热病者……胁满痛，手足躁，不得安卧。 ”［4］指出胁痛致病与寒、热、瘀等相关。 肋痛主要病机：一方面外感寒邪，初病在气，肝络气机郁滞，日久炼液成痰入血络，痰浊瘀血蕴结，致肝失疏泄，不通则痛；另一方面久病伤血，气血耗伤导致肝脾肾三脏亏虚，肝阴不足，络脉失于荣养为痛。 故胁痛络病的基本病机是精血亏虚，肝络失和。

3 基于络病理论对胁痛的辨证论治

叶天士在《临证指南医案》中说：“胁痛乃由经脉，继及络脉，大凡经主气，络主血……诸家不分经络，但忽寒忽热，宜忽无效。 ”明确提出胁痛可从经络角度来辨证治疗。 《临证指南医案·胁痛》汪案中：“凡经主气，络主血，久病血瘀，瘀从便下。 ”［3］指出胁痛入络乃由气及血，初起病变在肝气，日久则入血络，络脉瘀阻，于是出现胁痛。 《叶氏医案存真疏注》载：“古人治胁痛法有五，或犯寒血滞，或血虚络痛，或血着不通，或肝火抑郁，或暴怒气逆，皆可致痛”。 叶氏认为“痛为脉络中气血不和，医当分经别络，盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”［5］，表明胁痛络病在辨证时以虚实为纲，胁痛治则应遵循“初起在气伤经，当以治气理气为主”“久病在血伤络，当以治血活血为先”的原则，且以辛味药来通络的方法贯穿始终，使得理气活血而不伤正，甘缓补虚而不腻滞。

3.1 络实证 胁痛初起或因肝络气滞而胁肋胀痛，初病在气，久病入血入络，胁痛络实者乃气滞、血瘀、痰湿、寒凝等邪实积聚机表，故表现为不通则痛。

3.1.1 肝络气滞 由内伤七情导致的肝络气滞体现在《临证指南医案·胁痛》中“张案，胁胀夜甚，响动则降，七情致伤之病”［3］，即情志抑郁，肝络气机不畅则胁痛胀满，治宜疏肝理气，舒畅肝络。 叶氏药用橘叶、香附子、半夏、茯苓、姜渣，即二陈汤去甘草加香附子、姜渣。 香附入肝经，可理气疏肝止痛。 如徐案，劳怒阳动，左胁闪闪，腹中微满，因为大怒伤肝，肝络气逆则引起头胀头痛，脘腹胀满。叶氏认为须用苦辛之药，如郁金、山栀、半夏曲、降香末、橘红和金石斛。 苦辛并进以调其升降，气顺通则不痛。

3.1.2 痰湿阻络 痰饮是人体受某种致病因素作用后，在疾病过程中所形成的一种病理产物［6］，痰饮亦可作为致病因素。 痰饮内生，流注于胁肋，阻滞胁肋气血运行，导致气血运行不畅，不通则痛。 叶氏在《临证指南医案·胁痛》提出“痰饮搏击”，明确指出了胁痛的致病之因与痰饮流注有关。 叶氏在辨治此类型胁痛病证时，主要用二陈汤温化痰饮，并佐以白芥子。 因白芥子可治寒饮壅滞于胸膈，胸满胁痛，可化痰散结，通络止痛；同时加刺蒺藜和钩藤，二者入肝经，能疏肝平肝［7］。 痰饮流注可致胁痛，胁肋为足厥阴肝经循行之处，痰饮停滞胁下，肝气疏泄不利， 故在温化痰饮的方中配伍疏肝理气之品，如荆芥、防风、独活、川芎、当归、木瓜、络石藤、徐长卿、桑枝等肝经之品，以祛风除湿，疏肝理气［8］，使气机运行通畅。

3.1.3 寒凝阻络 叶氏在《临证指南医案·胁痛》中对寒凝阻络导致的胁痛，亦有自己独特的见解。机体外感寒邪，因寒性凝滞，侵入胁肋脉络，导致“气乘填塞阻逆”，如郭案，“痛必右胁中有形攻心，呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪”［3］。 此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，胁络滞塞不通，可用辛香温通法以解寒凝阻络，药用荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄及茯苓。 其中荜菝、半夏、吴茱萸、高良姜辛香走窜，入络散寒；又由于“络主血”，故“寒入络脉气滞者”，叶氏更加入延胡索、蒲黄以理气活血，增强辛香散寒、温通络脉之力。

3.1.4 血络瘀痹 《黄帝内经》载：“气为血之帅，血为气之母”，气血相互依存、互相协调，才能在脉络中正常运行。 叶氏认为“初为气结在经，久则血伤入络”，经络为气血运行之通道，疾病迁延日久，“血伤入络”就会影响气血在经络中的正常运行，从而导致“久病血瘀”“久病瘀闭”。所谓瘀闭是指瘀血及痰饮等病理产物痹阻络脉。 《临证指南医案·胁痛》中沈案，“初起形寒寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结。 久病已入血络，兼之神怯瘦损”［3］；王案，“左前后胁板着，食后胀痛，今三年已”［3］，久病在络，气血皆窒；再有汪案，“嗔怒动肝，寒热旬日，左季胁痛，难以舒转，此络脉瘀痹，胁痛日久者，往往由于邪气入络，致络脉瘀痹，不通则痛。 ”［3］胁痛的临床症状常见于胁肋部“难以舒转”“板着”及“进食痛加”等。

叶氏认为，对于血络瘀痹的胁痛，诸家不分经络，但忽寒忽热，宣乎无效。 治须“辛泄宣瘀”，并且提出“络以辛为泄”的观点，同时根据兼夹症配伍用药。《金匮要略》中“肝着”病，仲景主以旋覆花汤，借其宣散痹着之气血。 叶氏宗《内经》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝［3］。 肝为刚脏，必柔以济之，须以辛甘润温之补，“辛香刚燥，决不可用”，所以用旋覆花汤为基础方，同时配伍桃仁、当归须等活血柔润的药物，作为辛润通络的基础方。

3.2 络虚证 素体亏虚无力，精血肝阴不足，络脉失于荣养，正气耗伤不荣则痛可致胁痛，如《金匮翼》云：“肝虚者，肝阴虚也。 阴虚则脉绌急，肝之脉贯隔布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛。 ”［9］

3.2.1 营络虚寒 叶氏认为“至虚之处，便是容邪之处”［3］。 营络虚寒作痛者，可见胁下疼痛，寝食难安，或重按得热稍缓。 《临证指南医案·胁痛》朱案，“左乳旁痛绕腰腹，重按得热少缓，此属阴络虚痛”［3］；如尤案，“痛从中起，绕及右胁。胃之络脉受伤，故得食自缓。 但每痛发，必由下午黄昏，当阳气渐衰而来”［3］。 因黄昏时分阳气渐弱，阴气渐甚，厥阴络脉失于阳气温煦，濡养不荣则痛。 叶氏认为此病证须“温通营分”才能祛除病邪，且以辛温通络法为宜，方用当归桂枝汤。 其中当归辛甘可温润通络，肉桂及干姜辛温，行温通扶阳之功，配以炙甘草、大枣和茯苓等甘味药物用以补虚，可达辛甘化阳的功效［10］。若营络虚寒导致气机凝滞较甚者，加用小茴香和丁香等辛温之品，共奏辛温通络之功。

3.2.2 肝肾亏虚 胁痛症状与肝脏密切相关。肝性喜柔润而恶干燥，胁痛日久必然会耗伤津液，终致肝肾亏虚。 肝肾亏虚可有肝肾阴虚和肝肾皆虚两种。 《临证指南医案·胁痛》中对于肝肾亏虚的医案亦有数例，如沈案，“暮夜五心热，嗌干，左胁痛。 肝肾阴亏”［3］；胡案，“病起积劳阳伤，操持索思，五志皆逆。 而肝为将军之官，谋虑出焉，故先胁痛。 晡暮阳不用事，其病渐剧。 是内伤症，乃本气不足，日饵辛燥，气泄血耗”［3］；又程案中“诊脉动而虚……，症固属虚，但参术归芪补方，未能治及络病”［3］。 叶氏提出“大凡络虚，最宜通补”，宜宣辛甘润温通补益之法，药用人参、酸枣仁、茯神、炙甘草、柏子仁、当归、龙骨等以甘缓柔润之品温补益肝。 这些都表明治疗络病虚证不同于其他虚证，当行通补。

4 结 语

综上所述， 叶氏基于络病理论辨治胁痛时，主要以经络虚实辨证为主。 胁痛初起在气在经，邪实积聚不通则痛，常见于肝络郁滞、痰湿阻络、寒凝阻络和血络瘀痹证；胁痛病久入络，精血亏虚，耗伤正气，络脉失于温润荣养而痛，常见于营络虚寒和肝肾亏虚证。 在辨经络上提出久病入络，络病由经病发展而来，从而以辨治络病的思想治疗胁痛。 在胁痛治疗上注重柔肝，如叶天士在《临证指南医案·胁痛》“程案”言：“盖肝为刚脏，必柔以济之”［3］；同时善用辛味通络法治疗胁痛。 这不仅对胁痛与络病诊治提出了新的理论，同时也为临床施治提供了借鉴。