针刺补泻效应的影响因素探析

黄红叶，刘 芸，许昊纯，郭灿灿，何玲玲，陈采益

（福建中医药大学针灸学院，福建 福州350122）

《灵枢·九针十二原》记载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之”，根据此原则，针刺补泻手法应运而生，并且成为临床中提高针刺疗效的重要因素。 目前临床上大部分人认为：针刺补泻手法与针刺效应具有正相关性，即施用于人体时，补法总偏于补，泻法总偏于泻。 如此“虚证只可用补法，实证只可用泻法”便成为了人们固定思维。 但机械地把手法划分为补与泻两类动作，导致人们过于关注补泻手法的本身，从而忽略了对其他影响因素的考量，因此本文就影响针刺补泻的相关因素进行探析，以进一步理解针刺补泻效应产生的机理。

1 手法与针刺补泻效应的正向关联作用

补泻手法是针对虚实偏颇的机体进行补虚泻实的操作，而虚实作为一个哲学概念，涵盖了众多方面。 单从经络方面而言，经脉病候中气有余与气不足的不同表现就是疾病虚实明确的体现，这说明了古人已经观察并掌握疾病虚实的区别，且更进一步提出“补泻反则病益笃”的观点，意在说明辨别疾病虚实对于选择补泻针法的重要性。 亦由于补泻手法对针刺补泻效应有着重要的影响，因此明确疾病虚实应当成为使用补泻手法的前提。 现代诸多研究结果也证实了这一点：张英英等［1］通过针刺自发性高血压（SHR）大鼠太冲穴，观察到运用捻转补法刺激后的大鼠收缩压与舒张压较针刺前有所升高，而捻转泻法组的收缩压、舒张压均产生出相反的效应；郑魁山等［2］对失血性休克家兔行热补与凉泻手法后，发现两种手法的作用效应存在明显差异，热补手法能够升高失血性休克家兔的血压，而凉泻手法则与之相反；关景芳等［3］通过实验发现针刺小鼠足三里后，行捻转补法在一定程度上增加了小鼠机体能量的生成，同时也提高了小鼠腺嘌呤核苷三磷酸的分解利用率，捻转泻法则表现出显著的相反效果。

以上实验均表明：捻转补法可逆转机体低下的状态，而捻转泻法则可起到抑制机体亢进的效果，手法与补泻效应之间存在明确的正相关性。 在这种情况下明晰“补泻反则病益笃”的重要性不言而喻，因此辨别疾病的虚实并施以正确的补泻手法，即精确诊断并给予精准治疗应当成为针刺治疗中的关键步骤。 精确诊断可以通过疾病的外在表现而明确确定，但目前对于精准治疗的研究尚未完全清晰，其涉及的众多细节，如捻转手法之幅度大小、所施力度之轻重、捻转频率之快慢皆缺乏明确量化标准。这也提示我们若要深刻把握“补泻”的精髓，这些细节之处值得深入研究。

2 机体状态可影响针刺补泻效应的差异

由于补泻手法缺乏量化标准，导致后世医家无法完全参照古人针灸手法，从而在不同的理论指导下创造出各类具有个人鲜明特点的补泻手法。 但各类补泻手法存在不同乃至相悖的操作［4］，如何若愚［5］提出：“男子左泻右补，女子右泻左补”，徐凤［6］则言：“男子者，大指进前左转，呼之为补，退后右转，吸之为泻……女子者，大指退后右转，吸之为补，进前呼之为泻”。 为何二者均能起效？ 这是否说明了补泻效应并非只受到补泻手法的影响？

高希言［7］认为针刺补泻具有相对特异性，而补泻作用则取决于机体接受针刺时的机能状态。 此论提示了人体不同的机体状态在补泻手法的普适性下发挥其作用：即机体处于低下状态时，无论补泻均可使机体状态亢奋；机体处于亢奋状态时，无论补泻均可使机体状态低下。 这正说明了除补泻手法外，机体状态也是补泻效应产生的关键，现代的研究结果也印证了这个观点：

杨芳媛等［8］发现捻转补法和泻法均能降低自发性高血压大鼠的血压（P＜0.05）。刘炜等［9］通过对应激性高血压大鼠“太冲穴”施以针刺捻转补泻后，发现捻转补法和泻法均可降低大鼠的收缩压，同时升高大鼠血浆中的乙酰胆碱含量。郭秋蕾等［10］观察到捻转补法和泻法在降低SHR 大鼠血压同时，也降低了大鼠肾素-血管紧张素升压轴与升高降压轴的表达量。战河等［11］发现捻转补法和泻法皆能有效地降低自发性高血压大鼠的收缩压，同时还能明显升高大鼠顶叶皮质5-HT 的含量（P＜0.05）。刘炜等［12］发现捻转补法和泻法不仅降低应激性高血压大鼠的血压，还使大鼠血浆Ach、动脉NOS 及动脉cGMP含量升高。王赫等［13］发现针刺补法及泻法均能有效地降低SHR 大鼠血压。 王伟等［14］通过对血虚证模型大鼠行捻转补法和泻法，使大鼠的血红蛋白、血清铁蛋白及血清ATP 酶活性均升高。 徐敏等［15］观察到提插补法和泻法均可提高血虚证家兔血清铁蛋白的含量，并能降低总铁结合力。 周海燕等［16］发现传统的“烧山火”与“透天凉”手法均能降低热证模型家兔的肛温与血清ET 含量。 杜小正等［17］在缺血性中风偏瘫患者身上，观察到捻转补法和泻法均能够改善患者上下肢远近端的肌力。 王洪德［18］同样发现捻转补泻手法，均能明显提高急性缺血性中风偏瘫患者的肢体肌力，效果优于单纯针刺。

以上研究结果说明：不论补法和泻法均可用于虚证或实证，即使补泻反用也能够起到治疗作用。虽然补泻手法有调衡作用，但补泻效应的产生绝不仅仅依赖于补泻手法的调控，机体状态也能影响针刺补泻效应。 治疗过程中机体状态对补泻效应的影响若超越补泻手法作用，在机体状态自身的调节下，即使补泻反用也均能产生相同作用。 这也许就可以解释为何何若愚与徐凤之间捻转方向完全相反的补泻操作，却依然能起到补虚泻实的作用。

虽机体能够进行自我调节，但补泻手法始终对补泻效应存在影响，因此并非所有的补泻手法反用都能产生相同治疗作用，如多位学者发现捻转补法并不能有效降低高血压大鼠的血压，而捻转泻法的降压作用明显优于捻转补法。 其中，孙静文等［19］发现捻转泻法较捻转补法更能提高自发性高血压大鼠肾组织NO、NOS 的表达水平；其在另一实验中也发现捻转补法对大鼠TGF-β1 表达量无明显影响，而捻转泻法则可明显降低TGF-β1 表达量［20］。 井明鑫等［21］发现行捻转补法后应激性高血压大鼠的血清vWF、下丘脑ET 含量与针刺对照组比较无显著性差异，行捻转泻法后大鼠的血清vWF、下丘脑ET含量则与捻转补法组比较有显著性差异。 田艳鹏等［22］观察到捻转泻法较捻转补法更能降低SHR 大鼠肾组织VEGF 的表达水平。 王丽等［23］同样发现捻转泻法不仅能够缓解大鼠高血压状态，还能提高大鼠CGRP、NO 的含量；与之相反，捻转补法对大鼠CGPR、NO 含量表达无影响。

由于针刺补泻效应的产生与机体状态有密切关系，而机体是一个庞大的自我调节系统，因此研究人体不能单纯地分离出某一要素进行实验研究［24］，故片面强调手法或机体状态中任何一方面，势必都会使补泻效应产生偏差。 因此只有精确诊断，充分考虑机体状态等因素的影响，选择适当的补泻手法才能使针刺治疗效果最大化。

3 穴-效网络模型下的针刺补泻

针灸隶属于体表医学的范围，其中腧穴作为脏腑经络气血转输出入的特殊部位，与经络脏腑有着密切关系。 脏腑病变可从经络反应到相应腧穴，同时腧穴也可以通过“经络所过，主治所及”的远道作用及特定穴的特殊作用来治疗相应脏腑的疾病。 由于腧穴在结构和功能上的特异性是针刺经络学说中重要的理论之一［25］，且腧穴的治疗作用是我们临床选穴首要考虑因素，因此考虑腧穴与补泻效应之间的联系显得尤为重要；同时腧穴较之所归经络更为可控、单一，也导致了针灸临床试验多以此为研究基点。 因此，关于针灸机理研究绝大多数围绕“穴-效”模型展开，意在阐明对特定腧穴的针灸补泻刺激与相应功效的关联性，穴位自身的生理特性决定了穴位对靶器官的偏补或偏泻效应。 下述实验印证了这个观点：

孙国杰等［26］发现不论大鼠处于何种胃运动状态， 针刺大鼠足三里与内关均可以促进胃运动，针刺中脘与气海则抑制胃运动，即足三里与内关对胃运动的效应方向固定偏补，中脘与气海则固定偏泻。任彬彬［27］发现电针心俞对心正常状态、抑制（普萘洛尔状态）与兴奋（异丙肾上腺素状态）的大鼠均起抑制作用，电针胃俞则对胃正常状态、抑制（克伦特罗状态）与兴奋（普萘洛尔状态）的大鼠均起抑制作用。余芝等［28］通过观察电针天枢、曲池、上巨虚对正常、饥饿、给予M 受体激动剂／拮抗剂和β 受体激动剂／拮抗剂大鼠胃运动的影响发现： 电针天枢抑制大鼠的胃运动，而电针曲池和上巨虚则兴奋大鼠的胃运动。张娜等［29］同样发现电针天枢对处于正常状态、运动亢进和运动抑制状态的大鼠空肠运动也均起抑制效应。王海萍等［30］在观察大鼠空肠消化间期各时相移行性复合运动（MMC）Ⅱ－Ⅲ相时，发现针刺天枢能在不同程度上抑制正常大鼠的肠电和肠运动，使大鼠肠电快、慢波及肠运动的频率和幅值均降低。于文静等［31］也发现电针天枢对处于不同胃运动状态大鼠的胃运动起抑制效应，尤其在胃运动兴奋状态下，其抑制效应最为明显。

以上实验均表明：穴位与靶器官之间存在固定的效应方向，这种效应方向决定了穴位对靶器官的补泻效应。 穴位功效固然存在双向调节性，但这不能以此说明其功效的不确定性。 随着机体外在表现之虚实差异，任意穴位刺激均可起到补虚泻实的作用，此时固然没有特意追求手法的补泻作用或是甚至无意识地使用了相反的手法，但由于穴位的双向调控能力，对立的手法可以起到相互调节的作用，使得原本不主要表现出来的调节效应，在某些特殊情况下得以发挥。 如秦庆广等［32］发现针刺天枢增加了便秘模型大鼠远端结肠运动的频率和波幅，同时降低了腹泻模型大鼠空肠运动的频率和波幅。虽然临床普遍认为天枢可促进肠蠕动，但是在腹泻大鼠模型中，穴位的双向调控能力使天枢原本不表现出的抑制肠蠕动功效得以发挥，在此种特殊情况下，天枢能够抑制肠蠕动。

与穴位特性不同，补泻手法与机体状态只能对针刺补泻效应产生量的改变，而不能从根本上改变补泻的方向。 朱兵［33］在穴位效应特征的探讨中提到，在少数的神经节段，穴位与靶器官之间存在联系，这种联系是穴位产生“特异性”的基础。 穴位的特异性是固有的，而这种特异性决定了即使在上述刺激累积后显示出与以往不同的功效时，一旦刺激量的减弱或消失，仍会回到穴位功效与靶器官之间的“最初设定”，也就是说穴位的特性决定了补泻的方向，这也就解释了为何不同状态的机体在针刺相同穴位后得到相同的补泻效应。 这个现象提示我们对穴位的研究以及临床选穴应当综合考虑穴位的特异性以及穴位与靶器官的效应方向。

上述种种实验，均立论于腧穴的个性化与普适化功能，很好地诠释了腧穴如何接受刺激从而表达效应的过程。 但我们不难发现针刺实验研究多局限于天枢、足三里、胃俞等几个穴位，那么上述结论是总结上述少数几类特定穴的特异性，还是普遍适用于每一个腧穴？ 若上述结论已然成为公认的学术共识，为何临床仍只以这几个特定腧穴为研究对象？这也许是我们今后研究腧穴特性的关键翘板。

4 小 结

综上所述，针刺补泻效应的影响因素主要包括补泻手法、机体状态和穴位特性三个方面：以手法为切入点看来，补法可促进机体亢进，泻法则可抑制机体亢进，在补泻手法的影响下，补泻效应与补泻手法之间可形成明确的正相关性；机体状态对补泻效应的影响，体现于机体处于低下状态时，无论补泻均可使机体状态亢奋，机体处于亢奋状态时，无论补泻均可使机体低下，这说明补泻效应的产生在一定情况下依赖于机体状态自身的调节；而从穴位特性考虑，穴位与靶器官之间存在的联系是构成穴位特异性的基础，且决定了穴位对靶器官的补泻效应。

临床上补泻效应与针刺疗效密切相关。 但目前为止，影响补泻效应最主要的因素还没有明确的定论，临床尚未形成统一的共识，且缺乏量化标准的补泻手法加大了临床实现精准治疗的难度。 此种情况下，临床应当如何发挥出针刺补泻的最佳作用？针前思辨便是其中关键环节［34］。 在临床诊疗中，医者只有把握患者机体状态，辨明病证虚实，熟悉腧穴特异性并正确配伍，施以正确的补泻手法，才能将补泻效应发挥最佳。