夏亲华教授以补肾调周法行卵巢子宫内膜异位症术后助孕的经验探析

王靖雯 夏亲华

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学第一附属医院

子宫内膜异位症（endometriosis）简称内异症，是妇科常见的疑难病，好发于育龄期女性，约5%～15%育龄期女性受累，其中50%合并不孕[1]。内异症可通过干扰卵泡发育、扰乱盆腔结构、影响排卵和拾卵过程、改变精子功能、造成子宫异常收缩等机制影响患者自然妊娠[2]。目前临床上治疗内异症多采用腹腔镜手术加药物治疗的方式，手术治疗虽然可提高患者的妊娠率，但仍然无法使患者妊娠率提升至正常水平；术后多采用激素类药物治疗，不仅价格昂贵而且容易出现卵巢功能抑制等不良反应。本病术后复发率较高，术后一定时间内未能妊娠，极易复发，严重影响患者的生育功能[3-4]。因此，如何提高内异症患者的术后妊娠率，是目前面临的难题。研究发现，中医药在改善症状、提高受孕率、降低复发率方面疗效明显[1]，且价格低廉，不良反应小，有着重要的临床价值。夏亲华教授为南京中医药大学博士研究生导师，1984年起投身于妇产科临床及教学工作，至今已30多年。夏教授擅长中西医结合治疗各类妇科及产科疾病，对于内异症术后患者助孕选药独到，疗效甚佳，笔者现总结夏教授临证经验如下，以飨读者。

1 病机认识

内异症为西医病名，根据本病临床表现，与中医“血瘕”之症最为相符。本病中的痛经、月经异常、不孕等症状，并非一日而成，《景岳全书·妇人规》云：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏。”[5]夏教授认为肾虚乃发病之本，素体肾气不足，加之手术金刃损伤，冲任胞宫失养，癸水不充，不能滋养精卵，导致卵泡发育不良，这与患者本身容易出现卵巢储备功能不足，而且腹腔镜手术过程中，不可避免地损伤卵巢皮质，进一步造成卵巢反应能力下降相吻合[6]。同时肾虚易致黄体功能障碍，黄体功能欠佳引起孕酮分泌不足，分泌期内膜不能及时转化，亦影响受精卵的着床和发育[7]。

卵巢内异症是内异症中最常见的类型，异位子宫内膜不循常道，随经血逆流至卵巢，即中医所说“离经之血”，发生周期性出血时，血液不能以正常途径排出体外，而且难以被人体吸收消散，蕴久形成瘀血，瘀阻冲任、胞脉以致不孕。正如《张氏医通》所云：“妇人立身以来全不产……此胞门不净，中有淤积结滞也。”[8]现代医家也普遍认可瘀血内阻为本病的重要发病机制，然夏教授不拘成见，认为少腹冲任瘀血阻碍气机，影响局部津液代谢，从而产生痰湿[9]，即所谓“血不利则为水”，或《血证论》所云：“瘀血既久，化为痰水。”[10]痰湿、瘀血阻于输卵管伞端，则不能拾卵；阻于输卵管管腔，则可致输卵管阻塞不通或通而不畅，使精子不能正常进入输卵管壶腹部，两精难以相搏成孕[11]。总之，夏教授认为本病乃肾虚气弱、正气不足，经产余血浊液流注于胞脉胞络之外，并随肾阴肾阳的消长转化而周期性发作，因此遣方用药上，又当结合月经周期变化辨证施治。

2 辨证论治及用药特色

2.1补肾固本，助阳消癥 夏教授从中医理论的角度分析，认为腹腔镜手术祛除异位病灶起到了一定的消癥散结作用，但手术为金创之伤，可直接损伤冲任胞脉，损伤先天之肾气，加之本病多罹患日久，患者肾气尤亏。肾为先天之本，主司生殖，与女性月经、妊娠等密切相关，故补肾培元乃治病之本。肾之正气得以恢复，卵巢及胞宫功能就能逐渐恢复正常，就能实现正常受孕。现代药理研究也证实补肾中药有类雌激素样作用，可通过调节下丘脑-垂体-卵巢（hypothalamic-pituitary-ovarian，HPO）轴来改善患者的生殖功能[12]。

《杂病广要》云：“盖瘀败之血，势无复返于经之理，不去则留蓄为患。”[13]《素问·阴阳应象大论》亦曰：“血实宜决之。”故历代医家在治疗本病时多从血瘀着手，然此“离经之血”蕴于脉络肌肉之间，并随肾中阴阳消长而周期性发作。阴长则瘀浊加重，阳长则瘀浊始有所化，可见瘀浊凝结不化与阳长不利密切相关，且卵巢内异症术后患者多正气虚弱，活血化瘀类药物又多属于攻伐之类，易伤及阳气，阳虚无以温煦气血，反而使活血化瘀之力减弱[14]。夏教授认为在活血化瘀过程中应适当适时加入助阳之品，尤其是温补肾阳之品，如续断、杜仲、肉桂、紫石英等。首先，“命门为元气之根，为水火之宅……五脏之阳气非此不能发”[15]。肾阳谓之命门之火，是一身阳气之根本，若肾阳虚失于温煦，致冲任、胞宫虚寒，气血运行不畅，瘀积日久则成癥瘕，故加入温阳之品可推动阳气运行而温化瘀血、痰饮等阴邪。其次，温阳要抓住经间排卵期及经前黄体期两个关键时期，经间期是重阴必阳、排卵生新的重要时机，在滋阴药物中加入助阳药物，不仅可以提高阴长水平，使阴阳转化顺利，促进气血活动和卵子发育，有助于排卵，还能够为排卵后受孕创造条件[16]；经前期温阳，则可以温煦子宫，使子宫内膜松软，更易于受精卵着床和发育，正所谓“胞胎之脉，所以受物者，暖者生物”[17]。

2.2调周助孕，分期论治 夏教授认为，对于内异症术后有生育需求的女性，治疗的重点应在于积极调周助孕，尤其应重视经间期的治疗。本病的病机在一定程度上随冲任胞宫阴阳盛衰而变化，经后期阴衰血少，多属正虚血瘀；经间期阴精充实、阳气内动，多属正盛邪实；经前期阴阳两旺、瘀血又蓄，属正邪搏结；行经期胞宫由实转虚，瘀血部分泄越，但新血受瘀血阻滞而离经停蓄，又形成新的瘀血，因此夏教授认为本病具有周期性发作及渐进性加重的特点，故治疗上尤其重视遵循月经周期中肾阴阳消长及胞宫气血藏泄的变化来分期论治。

2.2.1经后期 经后期血海由盈转亏，阴血不足、气血衰少、阴长缓慢，夏教授常用归芍地黄汤加减，方中寓六味地黄丸滋阴，取四物汤中的当归、白芍养血，共奏滋阴养血之功，使肾气充、阴血复。天癸阴水来源于肾，根据阴虚程度不同可酌情加入桑寄生、怀牛膝等以加强滋阴补肾的功效；对阴长运动缓慢者可稍佐温补肾阳之品，如菟丝子、巴戟天、川断、肉苁蓉，使“阴得阳升而泉源不竭”[18]，血海逐步生新、盈满，卵泡逐渐发育成熟。此外，夏教授还常从奇经八脉入手，治疗经后期的阴长不良，因奇经中的阴有动的一面，动生阳、静生阴，以动生静，以阳助阴生。血肉有情，大补奇经，取鳖甲、牡蛎等血肉有情之品，入奇经八脉，促进阴虚恢复。夏教授特别强调，使用滋阴药物时必须注意到脾胃之运化，否则药后腹胀便溏，反而不利，可于方药中适当佐入木香、山楂、陈皮之类。另外本病血瘀日久则成癥瘕，加入山楂、五灵脂、石打穿等活血化瘀，不仅祛瘀生新，还可防阴长太过导致瘀浊停蓄。

2.2.2经间期 经间排卵期重阴必阳，此时卵泡发育成熟后，在高水平雌激素作用下，卵子从卵巢表面排出，产生氤氲状血气活动变化，古人称之为“氤氲期”，此期为受孕的关键时期。中医认为，卵子属生殖之精微物质，有赖于肾中之阴气滋长成熟，肾中之阳气鼓动排出[19]。卵巢、输卵管位居少腹，为肝经循行部位，故卵子正常排出也有赖肝气疏畅条达，然本病患者少腹冲任处血瘀内停，常兼气滞、痰浊等病理物质蕴结，影响局部血气活动，造成排卵不畅或阻碍精卵结合。

夏教授根据临证经验，自拟补肾促排汤加减，方由当归、白芍、熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、荆芥、紫石英、红花、香附、柴胡、菟丝子等组成。方中寓归芍地黄汤滋阴养血，促进阴长达重，配合荆芥、紫石英鼓动肾中阳气生发，促进卵泡发育成熟；佐以红花活血通络，香附、柴胡疏肝理气，促进局部冲任气血活动，有助于排卵顺利。结合现代医学分析，夏教授认为异位内膜通过经血逆流，种植于卵巢或盆腔其他部位，诱导释放各类炎症因子和细胞因子，引发炎症反应，损伤结缔组织层毛细血管，增加毛细血管通透性，造成纤维蛋白渗出，引起盆腔脏器粘连，最终导致盆腔解剖结构改变，影响排卵或阻碍输卵管对卵细胞的捡拾及转运，故治疗时常加入水蛭、地龙等虫类药物，借其飞升走窜、灵动之性深入肌肉脉络之间，消“离经之血”，松解局部粘连，减少结缔组织增生[20]；还可配合红藤、马鞭草抗感染，改善盆腔微环境，增加受孕机会。

2.2.3经前期 经前期阴阳两盛、正邪搏结，治疗上以补肾助阳为主，兼理气调经。夏教授自拟补肾助孕方加减，选紫石英、鹿角霜、续断、菟丝子等温补肾阳之品促进阳长，目的在于温煦子宫、维持黄体功能，为受孕或排出经血作好准备；并加入熟地、女贞子、墨旱莲等滋阴补肾之品，以阴助阳生，还能凉润方中温药的辛燥之性。经前期冲任血海盈满，阳气偏亢，治疗上既要注意到助阳以维持重阳的延续，达到经前期应有的水平；也应该注意到即将行经，为保证行经顺利，加入陈皮、佛手、香附、玫瑰花等疏肝解郁、理气调经。因患者处于试孕阶段，经前活血化瘀不宜过猛，可稍佐丹参、当归活血调经之品，既能消癥散结，又不致损伤胎元。

2.2.4行经期 行经期重阳必阴，排出经血意味着旧的月经周期结束，新的月经周期开始。治疗上宜活血调经、祛瘀生新。瘀者，旧也，生新除旧，既相互对立又相互统一，瘀血不去，新血难以归经，所以除旧必须彻底、完全、干净。药用当归、醋香附、益母草、醋延胡索、丹参、赤芍、五灵脂等调畅经血；泽兰叶、瞿麦、皂角刺、车前草等利湿排浊、排除旧瘀，促进转化，推动阴阳运动发展。

2.3调畅情志，心理疏导 现代研究表明，过重的心理压力可影响HPO轴，从而影响患者激素水平，使得中枢性儿茶酚胺及内啡肽的分泌发生变化，导致不排卵和（或）闭经，且儿茶酚胺又可影响输卵管的活动和卵子输送，从而对受孕产生不良影响[21]。《理瀹骈文》曰：“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治。”[22]现代女性往往面临工作、家庭的双重压力，加之求子心切，心理负担重，易于情绪紧张，故夏教授在药物治疗的同时，注意对患者进行心理疏导，不仅能增加治疗的依从性，还有助于受孕率的提高。处方中可加以广郁金、绿萼梅等疏肝解郁、调畅气机。

3 验案举隅

患者徐某，女，26岁，已婚，2017年3月7日初诊。主诉：未避孕未孕2年，卵巢内异症术后1个月。2016年10月25日于外院体检发现双侧附件囊性包块，左侧大小约为5.2cm×3.5cm，右侧大小约为6.4cm×5.2cm，考虑巧克力囊肿可能。血清CA125 88U·L-1。2017年2月6日于我院行腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥离术，术中见：左卵巢巧克力囊肿直径约5cm，大网膜包裹卵巢，右卵巢巧克力囊肿直径约6cm，右输卵管扭曲，两侧巧克力囊肿均呈多房。术后病理示双侧卵巢巧克力囊肿。男方精液常规未见异常。患者及家属希望术后尽快妊娠，遂来我科要求中医治疗。月经史：14岁初潮，6～7天/30天，月经量中，色暗红，夹有大血块，伴腰酸、小腹坠痛、乳房胀痛等不适。生育史：0-0-0-0。末次月经日期2017年3月3日。刻下：周期第5天，月经趋净，纳寐可，大便偏稀，小便调。舌淡胖，边尖有瘀点，苔薄白腻，脉细小弦。西医诊断：不孕症，卵巢内异症术后；中医诊断：不孕（肾虚血瘀证）。处方：熟地10g，生山药10g，酒萸肉 10g，茯苓 10g，泽泻 10g，丹皮 10g，菟丝子 10g，醋鳖甲 10g（先煎），女贞子 10g，生地 10g，怀牛膝 10g，炙甘草 3g，钩藤 10g（后下），莲子心 3g，炒白术10g，广木香6g。共7剂，月经净后每天1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。同时嘱患者调整生活作息及自测基础体温，观察带下，并以B超监测卵泡发育情况。

2017年3月15日二诊。月经周期第13天，自觉小腹胀，二便调。阴道超声示：左侧卵巢可见一无回声区，大小约17mm×16mm。处方：当归10g，川芎10g，醋香附 10g，红花 6g，荆芥 10g，五灵脂 10g，菟丝子 10g，生地 10g，熟地 10g，醋柴胡 6g，桂枝 10g，炒白术 10g，广木香 6g，巴戟天 10g，制苍术 10g，佩兰 10g，钩藤10g（后下），莲子心3g。共5剂，用法同前。隔两日再行B超探查，监测卵泡发育情况，B超示：左侧优势卵泡未探及，子宫后方可见一处1.6cm无回声区。

2017年3月20日三诊。月经周期第18天，患者基础体温高温相偏低，自觉乳房胀痛。处方：党参10g，炒白术 10g，炒白芍 10g，茯苓 10g，生地 10g，紫石英 10g（先煎），鹿角霜 10g，续断 10g，炙甘草 3g，赤芍 10g，菟丝子 10g，小茴香 6g，生蒲黄 10g（包煎），郁金10g，绿萼梅10g。共7剂，用法同前；同时加服地屈孕酮片，早晚各一片，连用10天。

2017年4月3日四诊。行经期第1天，自觉小腹坠痛、腰酸。处方：当归10g，醋香附10g，益母草10g，醋延胡索10g，丹参 15g，赤芍 10g，醋五灵脂 10g（包煎），苍术 10g，车前草 10g，皂角刺 10g，败酱草 15g，乌药6g，瞿麦10g。共7剂，用法同前。

按上法调周治疗3个月后，患者受孕，继而予以保胎治疗。

按语：本案患者婚后2年不孕，结合阴道B超、腹腔镜检查及术后病理，卵巢内异症合并不孕诊断明确。结合患者舌脉及临床病史，考虑肾虚血瘀证为主，治疗以补肾活血为大法，顺应月经周期性变化规律周期性用药。询问病史得知，患者平素易紧张焦虑，经前乳胀甚，经期大便溏，考虑夹有肝郁脾虚之象，临证用药上予郁金、绿萼梅等疏肝理气，白术、木香等健运脾胃。同时嘱患者调整生活作息，夏教授认为“重阴必阳于子时”，女子排卵多在入夜或夜半之时，夜半之际阳气不得归经，阴气无法蓄养，排卵多有不畅，因此叮嘱患者应在10点前休息。

4 结语

夏教授立足于“肾虚血瘀”的基本病机，对内异症术后备孕患者运用补肾调周法治疗，根据月经周期各阶段气血、阴阳变化，予以周期性用药，期间监测排卵，指导同房。经后期宜滋阴养血，善用血肉有情之品如鳖甲大补奇经，提高癸水之阴，促进卵泡发育。夏教授尤其重视经间排卵期，予温补肾阳促进重阴转阳的转化，促进阳气升发，使排卵后基础体温上升较快较稳定，少佐活血通络之品，推动气血活动，促发排卵，并予利水化湿、疏肝理气、抗炎治疗以分解粘连、抑制炎症、改善盆腔微环境等。经前黄体期则以补肾助阳为主，然经前冲任气血偏盛，助阳的同时不忘理气调经。行经期以通为要务，治以通因通用、化瘀散结，排除一切旧瘀。临证之时注意变通，灵活用药，随证加减。同时，夏教授注重调摄情志，以配合中药发挥更好的疗效。