夏永良运用半夏厚朴汤验案五则

黄慧琳 夏永良

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

半夏厚朴汤源自 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，苏叶二两。用法：以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。”方中半夏化痰散结，降逆和胃，为君药；厚朴下气除满，助半夏散结降逆，为臣药；茯苓渗湿健脾，助半夏化痰，生姜散结，和胃止呕，且能制半夏毒性，苏叶理肺舒肝，助厚朴行气宽胸，宣通郁结之气，三者共为佐药[1]。此方具有行气散结、降逆化痰的作用。夏永良老师临床强调辨证论治，谨守病机，常灵活加减运用此方治疗不同疾病。

1 咳嗽

富某，女，42岁，2019年3月6日初诊。现病史：外感后出现咽痒咳嗽，反复难愈，痰多质黏，夜间尤甚，咽中痰阻，舌淡红苔薄白，脉沉缓。诊断：咳嗽。治拟宣肺化痰、降逆止咳之法，方用半夏厚朴汤加减：姜半夏 9g，厚朴 10g，茯苓 15g，紫苏梗 10g，苏子 10g，生姜5g，旋覆花9g包煎，杏仁10g。14剂。2019年3月21日二诊时患者自诉药后咳嗽好转，咳痰减少，晨起仍有少量咳嗽、口苦，上方加浙贝10g、金荞麦30g、陈皮10g，14剂。后又随症加减，服用半月后咳嗽除。

按：咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆作声、咳吐痰涎而言，既是肺系多种疾病的一个症状，又是一种独立的病证[2]，咳嗽常与肺之宣降失常、肺气上逆作声、水液不能正常输布、聚成痰饮水湿、痰饮水湿上逆、阻塞气道有关。《医宗金鉴·咳嗽总括》云：“肺失清肃咳因生。”[3]《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》云：“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促。”[4]《易简方》在四七汤主治中有“痰涎壅盛，上气喘急”“中脘痞满”“呕逆恶心”[5]等关于肺、胃症候的描述，这为后世将半夏厚朴汤引申应用于痰气壅滞于肺之咳嗽痰多等病证开了先河[6]。

本例患者感受外邪后出现咳嗽，肺为华盖，又为娇脏，易为外邪所侵，失宣降之职，气机升降失常，肺气上逆而咽痒咳嗽；气不布津，津液聚而成痰，痰气交结，故见痰多质黏，咽中痰阻；从舌淡红苔薄白，脉沉缓可知病邪尚未化热。故用半夏厚朴汤行气化痰，降逆止咳。因患者表证不明显，故未用苏叶，改为苏梗和苏子合用。苏梗偏于行气，苏子偏于化痰，另加旋覆花、杏仁，更添行气、化痰之功。二诊时患者症状缓解，方证相对，再加入清肺理气排痰之药，气机条畅，痰饮得化，诸症可消。

2 慢性咽炎

黄某，女，62岁，2018年12月20日初诊。现病史：咽部异物感，嗳气则舒，畏寒肢冷，时有头痛，颈项不适，舌淡红苔薄白，脉沉弦。患者有反流性食管炎病史。诊断：慢性咽炎。治拟降逆化痰、舒筋解肌之法，方用半夏厚朴汤合葛根汤加减：姜半夏9g，厚朴10g，茯苓 15g，紫苏梗 10g，葛根 30g，桂枝 9g，炒白芍 9g，炙甘草 6g，麻黄 5g，川芎 10g，蜈蚣 1g，旋覆花 9g包煎。14剂。2019年1月8日二诊时患者咽部不适感减轻，头痛明显缓解，上方加仙灵脾10g、代赭石30g，继予14剂。2019年1月22日三诊时患者咽部异物感明显缓解，头痛已除，惟口干口苦，改方为半夏厚朴汤合左金丸加减。

按：慢性咽炎是一种咽部的慢性炎症性疾病，主要病变部位为黏膜及黏膜下淋巴组织，患者咽部易出现异物感、痒感、烧灼感等不适症状，为临床常见病之一，可由多种因素引发，临床表现与梅核气描述症状十分相符，为临床半夏厚朴汤运用最多的疾病之一[7]。咽喉为肺之“门户”，为“阴阳升降之路也”，若人之气机升降失常，气机阻滞，津停气郁则致痰气阻滞，咽喉不利。半夏厚朴汤行气化痰，宣利肺气而利咽喉。

本例患者有反流性食管炎病史，胃液反流刺激咽喉，损伤咽部黏膜而致慢性咽炎。患者脾胃功能受损，气机升降失常，胃气上逆犯咽，气机阻滞，痰气搏结于咽喉，则见咽部异物感，嗳气则舒；气滞血凝，营卫失和，脉络瘀阻，筋肉失于濡养，故见头痛时作，颈项不适，畏寒肢冷；舌淡红、苔薄白、脉沉弦亦为痰饮内停气机不畅之征。故用半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰，葛根汤调和营卫，舒筋解肌，加川芎活血行气，蜈蚣通络止痛，旋覆花降气消痰。二诊患者症状缓解，方证对应，守原方加代赭石添重镇降逆之功效，加仙灵脾补肾纳气，进一步调达体内上逆之气。三诊患者头痛好转，葛根汤证已除，见口干口苦，故去葛根汤，改用左金丸清肝泻火。

3 胃炎

沈某，男，47岁，2018年9月10日初诊。现病史：嗳气反酸，进食甜食后症状加重，咽中梗阻感，舌淡红苔薄黄，脉沉缓。胃镜示慢性胃炎伴轻度肠化。诊断：慢性胃炎。治拟化痰散结、行气和胃之法，方用半夏厚朴汤合小陷胸汤和左金丸加减：姜半夏9g，厚朴10g，茯苓 15g，紫苏梗 10g，陈皮 19g，瓜蒌皮 15g，黄连 5g，吴茱萸 2g，枳实 10g，旋覆花 9g包煎，代赭石30g，海螵蛸10g，浙贝10g。14剂。随症加减服用2月后，患者自诉嗳气反酸明显好转，饮食不规律时偶发，咽中梗阻感较前缓解。

按：胃炎属中医学胃脘痛、腹痛范畴，常见嗳气反酸、腹部闷痛、腹胀、时有呕吐等症状，常与中焦气机不利、脾胃升降失常有关。脾胃是全身气机升降之枢纽，脾伤气结，津液不得输布，聚而为痰，痰气交阻，损伤胃络，发为本病。半夏厚朴汤中诸药分别入脾、胃经，全方辛开苦降，能调整脾胃之气机。

本例患者平素喜甜食，饮食不节，损伤脾胃，脾伤气结，气结则津液输布失常，聚而成痰，痰气交阻，故见嗳气反酸，进食甜食后加重，咽中有梗阻感；舌淡红苔薄黄、脉沉缓有化火征象。方中半夏厚朴汤可化痰降逆，因患者有热象，生姜辛温，恐助内热，故弃用生姜，小陷胸加枳实清热化痰，行气散结，左金丸降逆泻火，加旋覆花、代赭石加强行气降逆之功，加海螵蛸、浙贝保护胃黏膜。

4 睡眠障碍

张某，女，53岁，2019年2月15日初诊。现病史：夜寐欠安，入睡困难，寐后易醒，醒后难以再次入睡，咽中异物感，嗳气频作，四肢不温，急躁易怒，舌淡暗苔薄白，脉弦细。诊断：睡眠障碍。治拟疏肝解郁，行气安神之法，方用半夏厚朴汤合四逆散加减：柴胡10g，枳实 10g，炒白芍 10g，甘草 6g，半夏 9g，厚朴10g，茯苓 15g，苏梗 10g，陈皮 10g，龙骨 30g先煎，牡蛎30g先煎，当归10g，桂枝10g。7剂。随症加减服用1月后，患者复诊时诉夜间可入睡5小时，余症已愈。

按：睡眠障碍即中医不寐，以经常不能获得正常睡眠为特征，其病因多种多样，但其病机总属阴阳失交，阳不入阴。肝主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，则气血运行紊乱，表里开合无度，枢失转运，使阳不潜于阴，阴阳失交而不寐；肝气郁结，气滞日久，郁而化火，灼津为痰，或肝气横逆犯脾，木旺乘土，脾运不健，生湿聚痰，痰浊内扰亦可导致失眠[8]。此时治疗需重疏肝解郁，调畅气机。半夏厚朴汤所主梅核气本与七情郁滞有关，情志不遂，肝气郁结，而此方可行气散结，调畅气机。

患者急躁易怒，平素情绪欠佳，肝郁与情志互为因果，肝气郁结，日久化火，情志失于调畅，则愈加急躁易怒；七情郁结，首伤肝气，肝气郁结，不得疏泄，阳气郁结于内，不能达于四末，则四肢不温；肝气横逆犯于脾胃，则嗳气频作；脾失建运，聚生痰湿，痰气交阻于咽喉则见咽中异物感；气机失调，阴阳失交，则难以获得正常睡眠，而舌淡暗苔薄白、脉弦细亦为肝郁气滞、气血运行失调之征，故用四逆散疏肝解郁、调和肝脾。半夏厚朴汤行气化痰，加陈皮加强理气化痰，加龙骨牡蛎安神。因“肝气不舒，肝血必耗[8]”，故加当归、桂枝，取当归四逆之意，温经散寒，养血通脉。

5 围绝经期综合征

唐某，女，52岁，2019年2月15日初诊。现病史：咽中痰阻，往来寒热，头痛耳鸣，胸闷不舒，口干欲饮，胃脘不适，月经不规则，舌淡红苔薄白，脉沉。诊断：围绝经期综合征。治拟化痰散结，和解少阳，方用小柴胡合半夏厚朴汤和升降散加减：柴胡10g，黄芩9g，半夏 9g，厚朴 10g，茯苓 15g，苏梗 10g，蝉衣 5g，僵蚕9g，制大黄 3g，片姜黄 6g，陈皮 10g，鲜芦根 30g，旋覆花9g包煎。7剂。随症加减服用1个半月后，患者自觉咽中痰阻感明显好转，余症已愈，惟见偶有潮热。

按：围绝经期综合征是女性在绝经前后由于各种原因导致内分泌失调、植物神经功能紊乱而出现的一系列症状，常见潮热面红、胸胁胀痛、眩晕耳鸣等表现[9]。该病与肝郁密切相关，“女子以肝为先天”，肝作为气机调节之枢纽，其调节作用失控，机体适应能力下降，致脏腑、气血、阴阳失衡，从而导致围绝经期综合征的发病[10]。

该患者有往来寒热、胸闷不舒、口干欲饮等症，可知病在少阳，邪客半表半里，少阳之气机失调；患者处于更年期，肾气渐衰，肝肾同源，肾虚则水不涵木；肝郁气结，气滞痰阻，则咽中痰阻感；肝气犯胃则胃脘不适，而气郁日久恐郁而化火，故选用柴胡、黄芩、半夏取小柴胡汤之意和解少阳、调达气机，半夏厚朴汤行气散结化痰，更加升降散、陈皮、旋覆花调畅一身之气机，鲜芦根清热除烦。

6 小结

《伤寒来苏集》[11]云：“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法。”可见方证辨证是仲景学说的核心[12]。夏师临床应用半夏厚朴汤时，强调方证相对，注重分析患者的临床表现，注重辨证论治，有是证用是方。上诉5个病案虽诊断不同，但均有咽中异物感这一表现，均有气机升降失常、聚生痰湿、痰气交阻的病机，故均可采用半夏厚朴汤治疗，实属异病同治。而根据不同疾病的不同症状，又可灵活加减，合用他方，若痰浊蕴阻结胸，尤其具有反流性食管炎表现时可加小陷胸加枳实，若肝郁气滞明显者可合用四逆散、小柴胡汤、逍遥散等柴胡类剂，若气滞导致瘀血内停亦可合用逐瘀汤类。此外，夏师亦常将此方与升降散、二陈汤、瓜蒌薤白半夏汤等行气化痰类方剂合用。

半夏厚朴汤辛苦合用，使郁气得舒，痰涎得化，全方配伍严谨，组方精当，虽为治疗梅核气代表方，但临床应用并不拘泥于一种疾病，对于气机郁滞、痰饮凝结、痰气交阻这一病机导致的多种疾病均可灵活加减运用。