廖慧慧教授治疗卵巢功能减退之闭经的经验

方 昉 范丽锦 徐晓栋 廖慧慧

1.广州中医药大学第一临床医学院 广州 510405 2.杭州市富阳区中医院3.广州中医药大学第一附属医院

卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR），又称卵巢功能减退，是指年龄处于16～40岁之间的女性卵巢中成熟卵的产生减少，和（或）卵母细胞质量下降，从而导致雌性激素缺乏和生育能力下降的一种卵巢功能障碍性疾病[1]，临床上以月经过少、月经先期、月经后期、闭经、不孕等为主要表现。其发病率近年来呈上升趋势，且病程绵长，根深难愈，若不及时干预控制，可进一步发展为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），将严重影响患者的生育能力和生活质量。

廖慧慧教授从事妇科临床工作20余年，在继承全国名老中医张玉珍教授临证治疗DOR、POF的经验基础上，另辟蹊径，以清代医家叶天士“久病入络”为理论指导，认为久病胞络瘀阻、冲任失养为DOR发生发展的病理基础及关键，其总的病机为肝肾不足、阳明早衰、瘀阻胞络、冲任失养。治疗卵巢功能减退性闭经以补益肝肾、健脾养血、活血通络为主要治则，在张玉珍教授滋癸益经汤的基础上加减化裁，方拟益经通络汤治疗本病及相关临床症候，效果显著。现将廖教授的经验总结如下。

1 审证求因

先圣仲景于《金匮要略·妇人杂病篇》曾有言：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝……”明确指出虚、寒、气滞是导致经水不利的三大病机。

廖教授通过多年临证分析，将经典与临床结合，认为卵巢功能减退性闭经以虚立论、虚中夹实，可概括为以下几个方面。

1.1肝肾不足、癸水空乏为病之根源 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可见，女性月水的乏断及卵巢功能的衰退与肾精肾气的虚衰息息相关。盖肾主生殖，藏先后二天之精，肾精化生肾气，为天癸之源。卵子属先天生殖之精，卵泡能否发育成熟取决于肾精是否充盛，肾精亏虚，则卵子储备或质量下降；而成熟卵子能否顺利排出又有赖于肾气的鼓动，故肾气盛，天癸至，任冲通盛，月水才能按期则至[2]。恰如后世《傅青主女科》所言“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸，肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”[3]。《医学正传·妇人科》也曾提及“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”[4]。

而肝为肾之子，肝藏血，肾藏精，肝肾精血互生，乙癸同源，故有“女子以肝为先天”之说。且肝为生发之脏，主疏泄，现代女性多因压力过大而致情志不畅、肝气内郁。若郁火灼阴，暗耗阴血，则进一步扰乱肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调节功能，渐致卵巢储备功能下降，致使经血不潮等发生。

1.2脾胃虚弱、阳明脉气血虚衰为病之基础 女性生殖功能的正常发挥，既以肝肾藏泄得当、精血充盛为基础，亦与脾胃之盛衰息息相关。《素问·上古天真论》言：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”明确指出五七之年，阳明脉气血虚衰是女性走向衰老的开端。源“五脏者皆秉气于胃”，脾胃共为后天之本，为气血津液生化之源，若阳明经脉气血不足，则五脏失养。且女子体阴，以血为用，脾胃虚衰，则气血乏源，津液不生，进而阴精难化，血海亏虚，胞宫胞脉失养，故而经水量少至血枯经闭。《兰室秘藏·妇人门》载：“经闭不行有三，妇人脾胃久虚，形体羸瘦，气血俱衰而致经水断绝不行。或病中消，胃热善食渐瘦，津液不生……宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣。”[5]明代薛己[6]从“妇人上为乳汁，下为月经”全赖水谷精气分析，亦认同脾胃健运的重要性。因此，脾胃虚弱、阳明气血虚衰是卵巢功能减退发病的基础，在治疗上应当重视调治脾胃。

1.3胞络瘀阻、冲任失养为病之关键 人之络脉纵横交错、网络周身，是气血运行的重要通道，具有循环渗灌周身气血、舒精排浊的功能。清代叶天士通过临床实践认识，提出了“久病入络”和“久痛入络”的千古名论，丰富和发展了络病理论。《临证指南医案》中描述到：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司……”[7]阐明了久病者伤及脉络、“络虚”以致气血流行不畅、瘀滞成积、阴血暗耗、濡养失司的机理。廖教授通过多年临床研究发现，DOR进展至POF的患者最后往往卵巢萎缩，卵巢小血管及微循环障碍，卵巢血流减少甚至消失，这与络病学说“久病入络”机理相似[8]，也印证了“胞脉者，属心而络于胞中。月事不来者，胞脉闭也”[9]的古训，故而创新思路，以“久病入络”为理论依据，认为络病日久、气血行涩，胞络瘀阻、冲任失养是DOR发生发展的病理基础及关键。

综上所述，廖教授认为卵巢功能减退性闭经以肝肾不足、脾胃亏虚、阳明气血衰少为本，加之气血行涩、胞络瘀阻，最终导致冲任失养、血枯经闭，故临床以补益肝肾、健脾养血、活血通络为主要治则，结合辨证，圆机活法。

2 古方化裁

益经通络汤以张玉珍教授创制的滋癸益经汤（张玉珍教授认为DOR、POF以脾肾亏虚、肝郁血瘀为本，在继承罗元恺教授以归肾丸为基础方治疗闭经的学术经验基础上，合大补元煎、益经汤、丹参饮化裁而成）为基础，加入虫类通络药水蛭而成，药物组成有菟丝子、党参、熟地黄、白术、山药、枸杞子、淫羊藿、巴戟天、丹参、玉竹、柴胡、白芍、水蛭等，随症加减贯穿整个治疗过程[10]。方中熟地、菟丝子为调经要药，熟地入少阴，补益肾精，滋养癸水，治本调经；菟丝子为本经上品，气味辛、平，补不足。陈修园[11]曰：“子中脂膏最足，绝类人精，金生水也……填补其不足之精血也……”且子中蕴含生发之气，入厥阴肝，与柴胡、白芍合用养肝体而疏肝气，启枢机，调六经气化。刘完素[12]《素问·病机气宜保命集》亦论及：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之。”配以巴戟天、淫羊藿温少阴真阳，使阳长阴生、阴阳同调，亦使温通有力、胞脉不滞。而“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”[13]，健脾养血以党参、白术、山药为要，补后天以资先天，共奏“补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”之功[14]。加以丹参养血活血，功同四物。再以玉竹补益阳明胃经，润燥养阴。《本经》谓：“久服去面黑干，好颜色，润泽，轻身不老。”[11]最后恐病程日久，久病入络，久病致瘀，意欲“未病先防”，故沿用叶桂虫类通络法，以水蛭一味，取其咸以入肾，窜以通络之性，疏达胞脉胞络之气血，化瘀通经，亦能使药物直达病所，更好地发挥疗效。

3 身心调养

闭经患者往往焦虑烦躁，肝气郁结，廖教授经常对此类患者进行心理疏导和健康宣教，宽慰其不安的情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，并嘱其劳逸结合、生活规律、适当锻炼。饮食上，遵循“精不足者，补之以味”的古训，沿用张玉珍教授治疗POF的常用药膳，择选鲍鱼肉、海参、鱼鳔、乌骨鸡等食材合玉竹、粉葛、党参等中药材煲汤[15]，冀以药食同调，达补益气血、滋阴填精之功，增强疗效。

4 案例举隅

黄某，女，19岁，因“月经推后2年余”于2018年6月3日初诊。未婚，否认性生活史。病史：患者于2016年高考后出现月经不规律，以经期推后为主，周期30～120天，经期5～6天。曾于外院就诊，间断服用黄体酮等孕激素类药物后半周期疗法调经。2017年8月15日查卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）2.28mIU·mL-1，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）2.05mIU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2） 5pg·mL-1，子宫附件彩超示子宫偏小（具体不详），遂于2017年8月起每周期规律服用克龄蒙 （戊酸雌二醇片2mg/雌二醇 2mg环丙孕酮片1mg复合包装）1mg/次，1次/日，共21天，至2018年1月起每周期再加用补佳乐（戊酸雌二醇片），1mg/次，1 次/日，21 天，至今。平素服药期间月经尚规律，末次月经2018年4月15日，量中，色红，无血块，无痛经。患者于2018年4月19日起再次服用一周期克龄蒙和补佳乐，但2018年5月10日服完疗程停药后月经未至。2018年5月29日复查性激素 5 项：FSH 10.23mIU·mL-1，LH 8.66mIU·mL-1，E2 36.35pg·mL-1，睾酮（testosterone，T）0.238ng·mL-1，催乳素（prolactin，PRL） 20ng·mL-1，查甲状腺功能未见明显异常。复查子宫附件彩超：子宫偏小，约39mm×30mm×35mm，子宫内膜厚度（endometrium，EM）3.5mm，双附件未见明显异常。现患者无明显经兆感，无阴道干涩，无潮热汗出等不适，曾见少量拉丝样白带，纳差食少，夜寐安，大便成形日1次，小便正常。舌瘦红，尖红甚，苔薄白，脉沉细。西医诊断：卵巢功能减退，继发性闭经；中医诊断：闭经，证属肝肾不足、阴虚血热。予益经通络汤化裁治疗。处方：熟地黄20g，白术 30g，山药 15g，牡丹皮 10g，丹参 15g，麦冬20g，菟丝子 20g，党参 20g，水蛭 5g，巴戟天 15g，淫羊藿10g，麦芽30g。20剂，每日1剂，水煎服。嘱患者停服西药，坚持中医中药治疗半年，并予患者心理疏导，健康宣教。

2018年6月28日二诊。患者停经已有两月余，诉前几日见拉丝样白带，纳可，眠安，服用中药后大便日行2次，质稀，舌瘦尖红，苔薄白，脉沉细。因带下乃肾精所化，推测上方已初见成效，又可推断患者刻下处于经前期，为气血盈满、阴阳皆盛之时，治当助以活血通经。故在前方基础上随症加减，加牛膝30g通经引血下行；加陈皮5g理气健脾，制熟地滋腻太过。共14剂，每日1剂，水煎服。

2018年8月5日三诊。服上方后，患者月经于2018年6月30自然来潮，5天净。末次月经2018年7月26日，5天净，量中，色暗红，有血块，无痛经。现纳眠可，大便日行2次，成形，舌瘦尖红，苔薄黄，脉沉细。效不更方，继续守方用药，共14剂。并嘱患者8月行经的第 2～4天抽血复查 FSH、LH、E2。

2018年9月6日四诊。患者末次月经8月22日，5天净，量较前稍少，色暗红，无血块，无痛经。2018年8月23日复查性激素 5 项：FSH 4.30mIU·mL-1，LH 3.21mIU·mL-1，E2 26.81pg·mL-1，T 0.43ng·mL-1，PRL 6.71ng·mL-1。现纳眠可，二便调，无口干口苦等不适，舌瘦尖红，苔薄白稍腻，脉沉细。予前方基础上加减，增山萸肉、山药补益肝肾，改熟地为生地合郁金清热凉血，加强养阴清热之力。共14剂，每日1剂，水煎服。嘱患者定期复诊。

按语：尽管目前对DOR的概念存在共识，但其诊断标准尚未统一。有研究依据年龄特异性FSH浓度（33岁以下＞ 7.0 mIU·mL-1，33至 37岁之间＞ 7.9 mIU·mL-1，38至40岁之间＞ 8.4 mIU·mL-1），或抗缪勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）＜0.8ng·mL-1，定义为卵巢储备功能下降[16]。另有不少研究将基础FSH值＞10IU·L-1作为卵巢储备功能下降的定义[16]。本例患者 19岁，2018年 5月 29查 FSH 10.23mIU·mL-1，可以诊断为DOR。患者2018年5月10日服完性激素疗程停药后月经未至，可以诊断为闭经。缘患者为青年女性，肾气未盛，精气未充，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴尚未发育完善，且素体脾胃虚弱，纳差食少，后天气血生化不足。本已精血亏乏，加之性激素类药物长期不当使用，加重生殖轴功能紊乱，以致卵巢功能减退；血海亏虚，冲任失养，胞宫藏泄失度，故见经血不潮；舌瘦尖红、苔薄白、脉沉细为肝肾不足、郁而化热之象。廖教授基于“治未病”理念，结合辨证，治以补益肝肾、健脾开胃、清热凉血、活血通络为法，方拟益经通络汤加减。用药20剂，已初见成效，2月后，患者FSH已恢复至正常水平，取得较好疗效。可见辨证准确，用药得当，中医治疗卵巢功能减退之闭经自是效如桴鼓。

5 结语

卵巢储备功能下降是卵巢早衰的早期阶段，“早干预，早治疗”对于延缓甚至阻止本病进展为卵巢早衰有着重大的临床和社会意义。目前西医对本病的治疗以激素补充治疗、促排卵、辅助生殖技术等方法为主，存在一定的局限性，且远期疗效不佳。中医秉承着“治未病”的理念，在本病的治疗上有着独特优势。廖慧慧教授在继承张玉珍教授的学术思想上，创新以“久病入络”为理论依据，在多年临床研究的印证下，总结认为络病日久、气血行涩、胞络瘀阻、冲任失养是DOR发生发展的病理基础及关键，故临床以补益肝肾、健脾养血、活血通络为主要治则，继承化裁益经通络汤治疗本病。同时不忘辅以心理疏导、养生调摄，共同促进临床症状的改善及卵巢功能的恢复，疗效可观，值得借鉴。