论灵活配伍乌头治诸痛

浙江中医药大学中医临床基础风湿病研究所杭州 310053

乌头，为毛茛科植物乌头、北乌头或其他多种同属植物的块根，炮制后入药。《神农本草经》将乌头列为下品，始载其“味辛，温”，并有“除寒湿痹”之效。汉·张仲景在《金匮要略》中设多个乌头类方，用治历节、胸痹心痛、寒疝诸证，开乌头辨治内伤杂痛之先河。《名医别录》师仲景法，从疼痛病位论述乌头主治“脐间痛、肩胛痛不可俛仰，目中痛不可久视”“寒热历节掣引腰痛，不能行步”[1]，进一步扩大乌头的使用范围。后世诸医家更有乌头“主疗风温湿邪痛”[2]“主大风顽痹”[3]“治麻痹疼痛”[4]“去血痹”[5]等说法，然总体不离“痛、痹”二字。现代药理研究表明，乌头的药理活性成分主要为乌头碱、新乌头碱、次乌头碱等二萜生物碱类化合物，具有明显的中枢镇痛作用，其镇痛机制与中枢神经细胞膜Na+通道抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取密切相关[6]。正因乌头具有独特的止痛作用，故古今以来一直被广泛应用于临床。

然乌头的药效往往与其热毒之性并存，有医者视其为虎狼而不敢投用，即便应用，也会避其锋锐，有意减少剂量，因此难以显效；也有医者过于强调中医“以偏纠偏”的思想，临证墨守乌头温经散寒之成规，夸大其辛热药性的作用，从而忽视其专于止痛之效，大大限制了乌头的临床应用范围，此皆因噎废食之误。笔者认为：乌头为止痛之要药，具有显著的非特异性镇痛作用，无论风、寒、热、湿、瘀、虚所致之疼痛，均可大胆投用，只要辨证准确，并通过适当配伍制其偏性，扬长避短，便可减毒增效，在临床运用中事半功倍。本文就乌头加减配伍在治疗痛证方面的应用，试述如下。

1 风痛，宜搜风通络，驱邪外达

《灵枢·刺节真邪》曰：“邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。”风邪入中肌肤、经络、肢体、骨节，痹阻气血，气血阻滞，则发为风痛。乌头性疏利迅速，开通关腠，走表达里，善搜在经络之邪风，长于祛风而止痛。故《本草通玄》言：“风证多用乌头。”[7]乌头治疗风痛，常配伍升散善行，宣发透邪之风药，如麻黄、川芎、羌活、防风、细辛、僵蚕、全蝎等，同气相求，寻蹊达径而直抵病所，以助其搜风驱邪，通络定痛之力。如《十便良方》以大川乌头二枚，配伍川芎、生姜各一两，治项背强硬之风寒头痛[3]。其中川芎为“血中气药”，走而不守，与乌头相须为用，行气血而散邪风，取“治风先治血，血行风自灭”之义；生姜辛温开腠，引药达表，助乌头祛邪外出；川芎尚能引经，上行清阳，携乌头直达病位而止痛。《圣惠方·卷十九》取川乌头与性善走窜之干蝎并用，搜风逐邪而通络，使风邪去而营卫和，用治风痹所致荣卫不行，四肢疼痛[8]。《御药院方·卷九》亦有治牙风疼痛者，以华细辛半两，生川乌、香白芷各一两，乳香三钱，研末少许，擦牙痛处[9]。

2 寒痛，宜散寒除湿，温经止痛

寒痛多由寒湿之邪侵袭机体、痹阻经络、气血不通而致。《素问·举痛论》曰：“寒气……客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”乌头力猛气锐，内达外散，凡凝寒痼冷皆能开之通之，胜任治疗各类阴寒痼结及寒邪偏胜之痛证。正如 《长沙药解》云：“乌头温燥下行……凡历节脚气、寒疝冷积、心腹疼痛之类，并有良功。”[10]仲景设乌头赤石脂丸，主治“心痛彻背，背痛彻心”之心胸痹痛，方以乌附同用，峻逐脏腑寒湿而起经络痼冷，使阴寒得散则痛止。再有大乌头煎治疗阳虚积寒在里、寒气搏结不散而致寒疝腹痛，药用仅乌头一味，大辛大热，助阳复而驱寒凝，并与白蜜同煎，缓急止痛兼制乌头之毒。《外台秘要·卷十二》亦有方用乌头温散冷积，治久寒积聚心腹切痛而饮食不下，并重用甘草调和诸药之烈性[11]。

由于乌头辛热药性切中寒痛病机，故乌头主治寒痛，尤其是寒湿偏盛之痛证成为后世主流。有研究者统计，东汉至清朝24部医、药学以及综合类典籍中，乌头类处方用于风寒湿痹证占70.34%，且相较其他证型，乌头的用量也最大[12]。

3 热痛，宜温清并施，去性存用

《本经》曰：“疗寒以热药，疗热以寒药。”[13]在辨证论治的体系下，历代医家均奉此治则为圭臬，用药时惟恐犯“虚虚实实”之戒，而惧在热证中投用乌头。自金元中药药性学兴起以来，更是出现“非寒湿则不可妄用乌头”[14]的说法。然则，乌头的药理活性物质决定了其止痛作用是自身固有特性，不因个体的体质差异、病位深浅、甚至病证的虚实寒热而消失，具有非特异性的止痛效果。早在《五十二病方》中，前人就已经充分认识到乌头性效并存的矛盾，并运用铁、生黄土、童便等寒凉之物制约其偏性[15]，为热痛应用乌头提供了有效的思路。清朝徐灵胎[16]有言：“盖古人用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也……其药似与病情之寒热温凉补泻若不相关，而投之反有神效。”因此，笔者在临床运用乌头时，可以打破“热者寒之，寒者热之”的界限，通过合理的遣方配伍，去其性而存其用[4]。与此同时，乌头的药性与热痛病机亦非完全相悖，其辛散之性，又恰好给郁热以发散之机，所谓“火郁发之”意即在此。《杏苑生春·卷六》载乌头栀子汤：“素有湿热，外因寒邪，发作疝症，疼痛不已，以乌头栀子汤……川乌（童便煮）、栀子仁（炒）各三钱。上咬咀，水煎熟，空心温服。”[17]方中以童便制乌头，去其辛热，佐以苦寒清热之栀子，兼能利湿，两药并投，使疼痛得止，而无助长湿热之嫌。《普济方》设细辛散，用治伤寒壮热，头风头痛，方以川乌头、细辛配大寒之生石膏，寒热并用，解表退热而能止头痛，并无乌头燥热伤阴之弊[18]。国医大师朱良春[19-20]认为，热痛若误用一派寒凉，则更使气血壅滞，反助热化，痛势必增。朱老自制“乌桂知母汤”，用乌头配伍寒水石、石膏、赤白芍等寒凉清热之品，温清并用，止痹痛而兼制乌头温燥之偏性，若热势剧，则考虑配伍羚羊角、大黄等大寒之物。

4 湿痛，宜辛温通阳，运脾祛湿

湿痛是由人体感受湿邪，或因正气亏虚，脾胃等脏腑功能失调，内生湿邪，侵袭肌肤、筋骨、关节，导致气血痹阻而引起的以肢体关节肌肉重着、肿胀、酸痛、麻木为主要临床表现的疼痛。湿痛为患，多因湿性重浊黏滞而病情迁延，缠绵难愈，且湿为阴邪，非温不化，故治疗常以气壮燥烈之乌头，辛温通阳，追剔经络之湿邪，使阳气布达，湿去络通，则其痛自已。如《名家方选》载松叶酒，以乌头、羌活等分为用，治疗脚气，手足不仁或挛急，及风湿身体疼痛不已者，方中乌头辛热，温通十二经脉而逐湿止痛，羌活散风除湿而利关节，佐以燥湿祛风之松叶，共奏温经祛湿，通阳除痹之功[21]。

脾为后天之本，主运化，脾失健运，则水湿内停，阻滞经络而痛；反之，湿痛日久，同样易困阻脾胃，加重病情。《素问·至真要大论》中记载：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗必读》云：“治着痹者……大抵参以补脾补气之剂。盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”[22]故在应用乌头止痛的同时，应重视运脾祛湿之法，配伍白术、苍术、山药、黄芪、党参、陈皮、薏苡仁、芡实等健脾助运之品，既能助脾运化水湿，又能消除乌头药性峻猛而损伤脾胃之弊。《圣济总录·大小便门》有方名“乌术丸”，主治腹中雷鸣，脐下疴撮疼痛者[23]。《伤寒论本义》云：“雷鸣……中气运行不健之故，鸣则为虚。”[24]脾胃气虚，运化失职，水液无以吸收布散，形成内湿，停于胃肠之间，则腹中雷鸣；湿邪阻滞气机，腑气不通，则脐腹疼痛。故治以乌头搜络祛湿而止痛，兼可温脾助运；苍术壮胃健脾，燥肠胃之湿，两药并用，则脾气内强而湿滞亦化，气机得畅，而腹痛自止。

5 瘀痛，宜逐瘀化痰，活血止痛

瘀痛多由外邪入里、或情志郁结、或跌扑损伤、或正虚推动无力、影响气血正常运行、血运不畅、瘀血内生，痹阻经络而产生。《古今医彻》曰：“或劳倦，或跌扑，或闪挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀。”[25]瘀痛的治疗虽以活血化瘀为大法，但由于瘀血多为病邪羁留日久所化生的病理产物，易与痰湿、浊邪相互为患，合而为痹，故单纯运用活血化瘀药恐难以速效。乌头大辛大热，善开顽痰，祛湿浊，且止痛力强，在活血化瘀的基础上适当配伍应用，往往能迅速缓解病痛。如《太平惠民合剂局方》载小活络丹[26]，方中川、草乌合用，草乌止痛效宏而不耐久，川乌止痛之力稍缓而长效，二乌共用则起效迅速而药力持久，两得其用，乳、没活血化瘀，南星燥湿化痰，佐以地龙走窜行经，诸药合用，祛风化痰，活血通络而解一身诸痛。

随着中药药性理论的发展，诸医家对乌头的认识集中于“温经散寒”之上，致使乌头的活血破瘀作用逐渐隐没。然《本草纲目拾遗》载乌头“追风活血”[27]，《珍珠囊》亦云其“去血痹”[28]，《本草蒙筌》更有乌头能“堕胎”的说法[29]。《妇人良方·卷七》用生乌头、牡丹皮、桂心各一两配伍，疗血气、散血痂、破胎血积聚，显而易见，此方运用乌头，意在破瘀[30]。现代研究发现，乌头类中药的不同配伍能明显扩张小鼠耳廓微血管，增加血流量，加快血流速度[31]，其所含去甲乌药碱能明显扩张血管，降低血管阻力，增加冠脉、脑及股动脉血流量，从而改善微循环[32]。因此，乌头活血止痛之效在中医病因病机以及现代研究中亦有其依据，在临证中不应被忽视。

6 虚痛，宜标本同治，减毒增效

虚痛多因气血阴阳及脏腑亏损、筋骨肌肉失于濡养所致。《诸病源候论》曰：“人腠理虚者，则由风湿气伤之……故其肌肤尽痛。”[33]虚痛多表现为酸痛、隐痛等，常喜温喜按。同时伴有神疲乏力、自汗盗汗、腰膝酸软、畏寒肢冷等明显的虚证表现。因久病体虚，不耐攻伐，故治疗虚痛当以补虚扶正为根本，正所谓“形不足者温之以气，精不足者补之以味……治法当补虚益气”。在扶正补虚的基础上，方可兼顾乌头通痹止痛之效，达到标本兼治的目的。如《千金翼·卷十九》设乌头当归汤，以乌头二两止痛为用，并配伍人参、当归、白术、麦冬、肉桂等大队扶正培本之品，治疗体虚劳倦所致之一身诸痛[34]。

由于乌头大辛，过于燥烈之性是其“毒”，虚人内服往往难以耐受，故乌头的减毒增效配伍显得尤为关键。仲景所创乌头汤虽为治疗寒湿历节之祖方，多用于实证疼痛，然其组方配伍处处体现着增效减毒的思想。如乌头配伍白芍，即首见于此，其中乌头散寒止痛，白芍舒筋养血，敛阴柔肝而缓急止痛，兼制乌头之毒，二者合用，相反相成，行中有守，散寒通痹之中有和阴缓急之功。现代药理研究也证实，两者配伍，在镇痛等方面能起到协同增效作用，而毒性明显降低[35]。除配伍酸敛收涩之白芍，还加用黄芪益气和营，固护卫阳，防乌头、麻黄发散太过。乌头汤煎服法中还有“内蜜煎中”的记载。统观《金匮要略》，仲景凡用乌头，均配伍使用蜂蜜，既制其毒性而存药力，使祛邪不伤正，又能增强止痛作用和延长药效时间。后世诸医家亦有蜂蜜能解乌头之毒的说法。研究发现，蜂蜜中含有某些氨基酸，能和乌头的主要毒性成分乌头生物碱结合成水溶性盐，既可以促进人体吸收，提高疗效，又能降低毒性[36]。此外，乌头与防己、甘草、干姜等配伍亦具有不同程度的减毒存效作用，临床应予以重视并推广。

7 杂痛，宜内外兼顾，适症而施

7.1外伤诸痛 乌头有“民间伤科要药”之称[37]，其治疗各类外伤虫咬疼痛历史悠久，上可追溯至《本经》成书以前。《五十二病方》记载含有乌头的方剂11首，其中仅1首为内服方，其余皆用于治疗金刃跌扑诸伤、痈疽肿痛、疥疮瘙痒等。如将乌头与羊脂肪炙后热敷治疗疥疮：“治乌豙（喙）、炙羖脂弁，热敷之。”[15]由于外用乌头在起效迅捷的基础上又有较内服相对安全的优势，故诸医家治外伤诸痛均喜用之。《仙授理伤续断秘方》设大、小红丸，方中均配伍乌头，内服治疗跌扑所致各类骨折筋伤[38]。《景岳全书·卷六十四》载有草乌揭毒散，以草乌、贝母、天花粉、南星、芙蓉叶等分为末，用醋调搽四围，可治一切痈肿毒[39]。现代研究发现，乌头碱可以通过抑制乙酰胆碱酯酶的活性，阻断突触传导，发挥其杀虫作用[40]。此外，乌头具有遗传毒性，对细胞DNA具有损伤作用[41]，提示乌头适于外伤诸痛的基础可能来源于其抗菌效应。

7.2麻醉镇痛 汉代华佗首开麻醉方剂应用于外科手术之先河，《后汉书·方术列传》载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。”[42]其中麻沸散配方虽已散佚，但究后世流传广泛的各种麻沸散版本，鲜有弃乌头而不用者，故可推测，当时华佗已将乌头应用于外科手术的麻醉镇痛当中。明清时期，中药外用麻醉剂发展迅速，乌头被普遍应用于各类麻醉镇痛方剂中。如《证治准绳·疡医》所载麻药：“南星、半夏、川乌、川椒、锻石、草乌……醋调涂瘤上，用药则不痛。”[43]《理瀹骈文》用凉水调川、草乌粉末，摊贴患处，用于缺唇缝合手术的麻醉等[44]。纵观古今麻醉之验方，均可从中找到乌头的使用痕迹。可以说，历代医家对乌头的运用几乎贯穿整个中药麻醉镇痛史。

7.3癌痛 癌痛是癌毒侵犯或毒瘀阻滞经络所导致的疼痛，是癌症晚期的主要并发症之一。临床治疗应遵循急则治其标的原则，积极控制疼痛，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。乌头治疗癌痛具有其独特的优势。古代多部本草著作均有乌头能疗 “积聚”的记载，金·李杲亦指出乌头能“破诸积冷毒”[45]。现代研究表明，乌头生物碱对不同程度和性质的癌痛均具有一定的抑制作用，且无成瘾性，并能与吗啡协同作用，延长止痛时间，增强止痛效果[46-47]。有研究显示乌头注射液不仅具有良好的镇痛作用，且能显著缓解胃癌、肝癌患者的消化道症状，其效果优于化疗[48]。国医大师刘嘉湘[49]应用蟾酥与生川乌、细辛、红花等配伍制成膏剂外敷，对肺、肝、胰腺、大肠、乳腺等实体肿瘤所致的疼痛均有显著的抑制作用。

8 结语

综上所述，笔者认为，乌头可适用于一切痛证。痛证的病因病位虽各不相同，但病机不外乎邪实、正虚之别。邪实疼痛注重取乌头猛烈药性祛除病因，消除各类病理产物；正虚疼痛则讲究标本兼治，着重保留或增强乌头的止痛功用。此外，当乌头部分性能或功效与痛证病机不相适宜时，则须通过选配与之相反性味的药物，如石膏、知母、白芍等，制其不利药性，存其止痛之效。“减毒增效”的思路须贯穿乌头治疗痛证的始终。

关于乌头的安全性问题，笔者长期使用乌头治疗强制性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风急性发作期、风湿性多肌痛、不明原因的神经痛等，均获显效，且患者未反映有明显不适。故只要剂量适宜，炮制得当，煎服循法，便可有效避免乌头的毒副作用。另外，临床应用乌头还需考虑到四时、地域、体质差异等方面的因素，统筹兼顾，最大限度地提高乌头的有效性及安全性。