霍介格教授从伏毒论治小细胞肺癌经验

孙 焱 李灵常,2 李丹 曹 雯 霍介格,2

1.南京中医药大学 南京 210023 2.南京中医药大学附属中西医结合医院

肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，约占癌症总诊断率的13%[1]，其中小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 占肺癌总数的 15%～20%[2]。目前现代医学治疗本病的手段主要有手术、放化疗、靶向治疗和免疫治疗等[3]，但由于小细胞肺癌早期的诊断率低、易转移等特点，致使本病治疗效果不甚理想，其5年生存率低于 7%[4]。多项临床研究表明，中医药治疗能够延缓患者出现复发转移的时间，缓解化疗产生的副反应，对延长患者寿命、提高患者生活质量具有重要意义[5-6]。目前小细胞肺癌的中医药治疗尚无广泛的临床专家共识和指南。本文从“伏毒”这一中医经典理论出发，结合名医临床经验，对小细胞肺癌的中医病因病机提出新的认识，为小细胞肺癌的临床治疗提供新的思路和方法。

霍介格教授系江苏省中西医结合医院主任中医师、博士生导师，师承国医大师周仲瑛教授和江苏省国医名师徐荷芬教授，诊治恶性肿瘤的经验丰富。笔者有幸跟随霍介格教授（霍师）学习，现将霍师从伏毒论治小细胞肺癌的临床思路和经验介绍如下。

1 “伏毒”渊薮

1.1伏毒致病特点和变化规律 伏者，匿藏也；毒，属于中医病因学说范畴，包括六淫之甚和其他一些特定致病物质，如虫兽毒、酒毒等。“伏毒”是指藏匿于人体的致病邪毒。国医大师周仲瑛[7]将“伏毒”定义为“潜藏于人体某个部位，伏而不觉，发时始显的内外多种致病的邪毒，其毒性猛烈，所致疾病或病情危重，或迁延反复难祛”。

伏毒分为外感及内生两类。外感伏毒分为两个方面，一为外感六淫累积，聚而酿毒，一为感受戾气化毒伤人，二者亦可合而为病，伏于人体，待时而发。内生伏毒是由于情志饮食失调，湿、热、痰、瘀等病理因素蓄积体内，日久成毒。周老[7]认为内生伏毒更具广泛性，它涉及到免疫性疾病、结缔组织病、肿瘤及某些遗传性疾病等多系统疾病。

1.2“伏毒”与伏邪 “伏毒”一词源于温病学说中的“伏邪”理论。清代医家刘吉人[8]对“伏邪”做出了如下定义：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。”晚清医家雷少逸[9]在《时病论》中诠释“伏毒”：“温毒者，由于冬令过暖，人感疫戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热。”由此可见，在温病学说中，伏邪指感而后发的温热邪毒，而伏毒为感而后发的疫戾之邪，故伏毒是伏邪学说中的一部分。

现代中医理论的伏邪不仅仅局限于温病学说，而是指藏伏于体内而不立即发病的所有病邪，它既可由感染外邪引起，又可由邪气内生而成。“毒者，邪气不解之谓”[10]，所以毒是指较为严重剧烈的病邪。伏毒与伏邪相比，病情更重，病势缠绵，其病机复杂，往往虚实夹杂，难以速祛。

1.3伏毒与癌毒 周仲瑛教授[11]结合西医学对肿瘤的认识，提出肿瘤病的关键致病因素为“癌毒”。癌毒是可致恶性肿瘤发生的一类毒邪，其致病具有特异性，而恶性肿瘤的发生发展过程中也必然存在癌毒。癌毒有毒性猛烈、顽固难祛的特点，与伏毒具有相似性，但伏毒泛指潜藏人体、待时而发且深重难愈的所有毒邪，它可包含隐伏之癌毒，又不囿于癌毒。外感六淫与特异致病的戾气伏于人体可谓伏毒，此外内伤病中的多种病理因素蓄积日久亦可属伏毒范畴。

2 伏毒蕴肺是SCLC发病的核心病机

SCLC早期常无明显症状，其恶性程度较高，肿瘤细胞倍增时间短，极易出现复发和转移，故大多数SCLC在诊断时已处于广泛期，只有5%的患者被发现时表现为孤立性肺结节[12]。与其他恶性肿瘤相比，本病起病隐匿、进展迅速的特点更为突出，与“伏毒”在致病特点上更具一致性。此外，本病毒气深重，易与痰湿、瘀血相合为病，反复发作，缠绵难解，与“伏毒”发病亦相契合。

2.1“伏毒”常与湿、热、痰、瘀之邪胶结 霍师认为，小细胞肺癌发生发展的关键病因在于久伏之“癌毒”，发病基础为正气内虚，致病因素涉及湿、热、痰、瘀。患者肺气不足，正气虚于内，久伏之“癌毒”趁势侵袭于肺，耗损阴液；肺失输布，则生痰湿；痰阻则气不行，致气滞血瘀，湿、热、痰、瘀等有形之邪内伏，“癌毒”侵袭之时便与之胶结同病，发为“肺积”。

在肿瘤的发生过程中，外感除了感受六淫，更有接触外源性致癌物，如苯并芘、亚硝胺、电离辐射等。外感之毒深伏人体，待正气亏虚之时，可与六淫合而为病。如外感湿邪，毒与湿合则表现为湿毒；湿聚生痰则生痰毒；伏毒与外感火热之邪相合则表现为热毒；外感寒湿，困于经脉，血行不顺，伏毒与内生之瘀血合病则表现为瘀毒。另一方面，七情过极，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊均可影响人体气机升降，致津液、血液运行失常，内生湿、热、痰、瘀之弊，郁久生毒，蓄伏体内，积久酿癌。

2.2“伏毒复萌”是SCLC复发的关键致病因素SCLC病情进展快，即便通过放化疗病灶暂时得以控制，但很快又复发，其复发与毒气深浅、正气强弱相关。当伏毒未盛、正气充足时，伏毒难以损正，正气亦难将伏毒彻底驱赶，此时邪毒伏藏体内，与正气对峙。随着伏毒逐渐累积，且不断暗耗正气，直至毒盛正怯，伏毒复萌，则SCLC复发。

多项研究显示，恶性肿瘤之复发与肿瘤干细胞、肿瘤休眠细胞有关[13-14]。肿瘤干细胞具有极强的成瘤及迁徙能力，被认为是肿瘤复发的引发因素之一；肿瘤休眠细胞是处于休眠状态、可待时分化增殖的肿瘤细胞[15]。二者均有藏匿、易变、伤正的特点，与中医之“伏毒”不谋而合，其数量和致病力与毒气深浅密切相关。因此，从中医病因的角度，“伏毒”在SCLC的复发转移中占重要地位，正气虚损、伏毒复萌二者互为因果，致本病复发。

2.3“脏虚络损，伏毒流注”是SCLC发生转移的关键病机 《临证指南医案》云：“至虚之处，便是容邪之处。”[16]当人体正气亏虚时，深伏于体内的毒邪就会侵袭人体正气相对薄弱的脏腑。肺虚则伏毒留驻肺脏，损伤肺络，痰留瘀阻，则生肺内转移，症见咳嗽、咳痰、咯血等；脾虚则伏毒侵袭脾胃，脾胃运化失职，气血生化乏源，肌肉失养，则见形瘦肌削，四肢不用；肾虚一方面则髓空，髓海失养，伏毒趁势上袭，则易转移到脑部，另一方面，肾虚则不能主骨，骨失所养，则伏毒犯骨，发生骨转移。

2.4伏毒耗损、正虚毒恋是晚期SCLC的主要特点晚期SCLC的病机特点表现在正虚与毒伏两个方面。一方面，放化疗等攻伐正气，伏毒暗耗正气，均致正气内亏；另一方面，晚期SCLC患者经多种手段治疗后，伏毒已损大半，余毒留恋。晚期SCLC的正虚以脾肾亏虚、气阴两虚为主，伏毒以癌毒、痰毒、瘀毒为主，常表现为正气内虚较著，而邪毒内蕴之象不显，故扶正是晚期SCLC主要治法，并辅以祛毒，方能扶正而不助邪。

3 辨治经验

3.1毒伏正虚，因期制宜 霍师在SCLC的治疗中，结合伏毒的特点，提出根据患者所处化疗周期的不同而辨证施治。化疗前患者伏毒深重，正气未受攻伐，伏毒与其它实邪客于人体，病机属正盛邪实，故祛邪与解毒相伍为此期治疗要点。祛邪之法，因人而异，根据患者湿、热、痰、瘀之不同，可采用化痰、清热、逐瘀、散结、攻毒等治法。化疗期间患者伏毒部分清除，正气受损，病机为正虚邪实，治疗当祛邪与扶正并举，扶正可根据患者对化疗、放疗的副反应及体质的不同而变化，如出现胃肠道反应而恶心、呕吐者治以健脾和胃，骨髓抑制者治以滋阴养血，老年患者肾气易亏则以补益肝肾等。化疗后患者伏毒大部分清除，正气虚损，余毒潜藏，此时病机以正虚为主，治宜补益正气，配以解毒祛邪之品，以防伏毒复发。

3.2抗癌祛毒，贯穿始终 伏毒是SCLC的关键病机，癌毒侵袭是导致其发生发展、复发转移的直接原因。因此，在SCLC的治疗全程中都应坚持抗癌祛毒，处方用药时常用白花蛇舌草、夏枯草、泽漆、山慈菇等。现代药理研究表明，多种中药均具有抗肿瘤活性，如白花蛇舌草、山慈菇等[17-18]。同时，霍师强调抗癌祛毒需要根据湿、热、痰、瘀之偏盛选方用药。热毒偏盛者，宜选用蜀羊泉、半枝莲、龙葵、白花蛇舌草、夏枯草、肿节风等清热解毒；痰湿毒聚则宜选用山慈菇、僵蚕、猫爪草、白附子、天南星、泽漆等化痰散结；瘀毒内结者当破血消癥，可加用三棱、莪术等。此外，霍师还擅用以毒攻毒法治疗肿瘤，如全蝎、蜈蚣、斑蝥、红豆杉等。中医认为虫类药物多具有攻毒散结、通络止痛之效，现代研究亦表明虫类药不仅具有抗肿瘤作用，还可以与放疗化疗配合起到减毒增效的作用[19]。

3.3伏毒所伤，益气养阴 肺主一身之气，当肺脏被伏毒侵袭时，气也随之损耗，导致肺虚失布，则全身脏腑失去津液的润养，而致阴液亏虚。所以，肺脏不足的虚证，必表现为气虚、阴虚，临床以两者并存多见。另一方面，放化疗损伤人体阳气和阴血，SCLC患者放化疗后正气亏虚，其表现往往为气阴两伤。因此，霍教授在治疗SCLC时多以益气养阴为法，用药如女贞子、北沙参、南沙参、五味子、太子参、麦冬、黄芪、黄精、墨旱莲等。

3.4顾护脾胃，以平为期 在SCLC的发生过程中，伏毒常侵袭脾胃，致患者纳食欠佳，乏力消瘦；在SCLC的治疗中，脾胃功能亦常受损，如化疗药物有损伤脾胃的副反应，一些抗癌中药药性峻烈致脾胃不适，补益药又易滋腻碍胃，故拟方之时应注意兼顾脾胃，佐以健脾助运之品，用药如炒麦芽、炒谷芽、党参、焦山楂、白术、神曲、白扁豆等。霍师认为，伏毒致病，缠绵难解，不易速去，宜缓图之，故选方不宜攻伐太过，以防正气受损，亦不可补益太过，导致邪气滋长，治宜以和为要，平调阴阳。

4 病案举隅

4.1病例1 葛某，男，72岁，2016年9月2日初诊。发现SCLC13月，化疗后。2015年5月查胸部CT发现两肺多发占位，2015年 8月行左肺穿刺，结果示：SCLC。于2015年9月2日开始予足叶乙甙联合顺铂(etoposide cisplatin，EP)方案化疗4个周期，目前复查计算机断层扫描（computed tomography，CT）：右肺小结节，未与前片比较。刻诊未诉有不舒服症状，纳食尚可，二便调适，寐安。舌质红苔薄黄，脉象右沉细，左虚弦。诊断：SCLC（广泛期）。辨证为气阴两虚，肺肾双亏，痰瘀内阻。治法当以平补肝肾，养阴益气，化痰散结。处方：麦冬10g，僵蚕15g，法半夏10g，浙贝母10g，南沙参 12g，北沙参 12g，肿节风 20g，泽漆 10g，炒麦芽 12g，炒谷芽 15g，猫爪草 15g，桑椹子 10g，山萸肉 10g，女贞子 10g，制鳖甲 10g（先煎），山慈菇10g。共28剂，水煎服，每日1剂。

2016年9月30日二诊。复查CT评估为部分缓解。纳食可，二便调适，夜寐安。舌质红，苔薄微黄，脉沉弦细数。处方：上方加橘红10g，白毛夏枯草10g，炒薏苡仁20g，木馒头10g。共56剂，水煎服，每日1剂。

2016年11月25日三诊。患者诉无不舒，舌质偏红，苔薄稍黄，脉虚弦数。处方：上方去橘红、僵蚕、鳖甲，加黄芪15g、陈皮10g、白花蛇舌草15g。共28剂，水煎服，每日1剂。后患者每月定期至门诊复诊，单纯服用中药治疗至2019年1月，期间定期复查CT，病情稳定，无特殊不适症状。

按语：本例SCLC患者化疗后瘤体缩小，癌毒大部清除，但伏毒顽固，难以速去，临证之时当不忘抗癌祛毒、化痰散结。化疗攻伐正气，伤阴耗血，加之伏毒暗耗，故化疗后病机常以虚为主，治当益气养阴。首诊时患者已完成4周期化疗，由于化疗药物损伤人体气血，在本例患者仅表现为红细胞偏低，故在益气养阴的基础上加入桑椹子，以滋阴养血。肾阴是人体阴液之本，患者老年男性，肾气已衰，故加入山萸肉、女贞子补益肾阴，以资阴液之源。患者未诉有任何症状，要审其阴阳唯从舌苔脉象入手。患者舌质红苔薄黄，可见阴虚内热，脉象右沉细、左虚弦，提示虚实夹杂，为痰瘀内阻、伏毒内蕴之象，故用僵蚕、泽漆、山慈菇、猫爪草化痰解毒，以防癌毒复发。二诊时CT示部分缓解，脉象提示邪实偏盛，故二诊以守方续进为法，并加用橘红、白毛夏枯草、炒薏苡仁、木馒头，以加强化痰解毒之功，防伏毒复发。三诊脉虚弦数，则去橘红、僵蚕、鳖甲，加黄芪、陈皮、白花蛇舌草增扶正补虚之效，以抵御伏毒内侵。霍师结合伏毒的特性，并根据患者脉象审其虚实，调整用药，体现了“无问其病，以平为期”的治疗理念。本例患者自诊断为SCLC起，至今生存期已达3年，未见复发转移，取得良好成效。

4.2病例2 孔某，男，75岁，2017年2月18日初诊。确诊SCLC3月，末次化疗后10天。患者于2016年10月行纤支镜示：左主支气管中下段黏膜充血，3点钟方向3个结节，表面血管丰富，右下叶背段见脓性分泌物，病理示：异型小细胞，倾向小细胞癌。于11月6日在省人民医院行EP方案化疗3周期后，2017年1月10日复查CT：右上肺软组织块伴两肺多发结节，考虑为肺内多发转移，纵膈多发淋巴结肿大，心包积液，两侧胸腔积液。发射型计算机断层扫描（emission computed tomography，ECT）：右第 6 肋骨转移不能除外。评估病情进展，遂2月8日调整化疗方案为伊立替康+奈达铂。刻诊：神清，精神欠佳，乏力纳差，偶有胸闷腹胀，咳嗽时作，咳吐少量粘液，纳食可，二便调，寐安。舌质淡苔薄，脉弦数。诊断：SCLC（广泛期）。辨证为肺虚饮停，脾胃受损。治法：健脾益肺，解毒逐饮。处方：南沙参12g，北沙参12g，陈皮10g，法半夏 10g，茯苓 15g，炒白术 15g，黄芪 15g，山慈菇10g，浙贝母 10g，杏仁 10g，泽漆 15g，猫爪草 15g，厚朴6g，葶苈子15g，炒麦芽 15g。共28剂，水煎服，每日1剂。

2017年3月18日二诊。病史如前，患者已行第2周期伊立替康+奈达铂方案化疗。精神转佳，乏力腹胀缓解，双下肢麻木，头昏除，胸闷不舒，常情绪低落，纳食尚可，二便正常。舌质淡红苔薄白，脉弦细数。辨证为肺虚失布，饮停胸胁，肝郁气滞。治法：培土生金，解毒化饮，疏肝理气。处方：旋覆花6g，柴胡10g，枳壳6g，陈皮 10g，茯苓 15g，桂枝 6g，炒白术 15g，干姜 5g，半枝莲 15g，泽漆 15g，山慈菇 10g，党参 15g，法半夏10g，炙甘草 3g，葶苈子 15g，黄芪 20g，炒六曲 15g。共28剂，水煎服，每日1剂。

2017年4月15日三诊。患者头昏减轻，下肢麻木亦缓解，登楼后气短，二便正常，梦多，纳食馨。舌质淡胖苔薄白腻，脉濡。辨证为肺虚津液失司，痰瘀内生。治法：健脾益肺，化痰散结。处方：黄芪20g，陈皮 10g，党参 15g，炒白术 15g，猪苓 15g，茯苓 15g，泽泻 10g，泽漆 15g，半枝莲 15g，葶苈子 15g，山萸肉10g，法半夏 10g，桂枝 6g，猫爪草 15g，浙贝母 10g，远志6g。共28剂，水煎服，每日1剂。后患者每月定期至门诊复诊，在中药的配合下，顺利完成化疗，服用中药至2019年1月，目前病情稳定，复查未见新发病灶。

按语：伏毒藏匿而伤正，病机虚实夹杂，加之化疗易出现副反应，SCLC患者就诊之时往往症状多而复杂，临证之时需要医者能够辨清主次，辨证与辨病相结合，根据伏毒致病的特点，先抓住主要病机，再将其他症状各个击破。初诊之时患者有肺内多发转移、骨转移，心包及两侧胸腔积液，为肺气亏虚、痰湿毒聚之象，伏毒内蕴、肺虚饮停为主要病机，治以祛毒与扶正兼顾，故投以泽漆、猫爪草、葶苈子解毒逐饮，南北沙参益气养阴。化疗期间脾胃受损，出现纳差、腹胀等症状，故予陈皮、法半夏、茯苓、炒白术、炒麦芽健脾和胃，以助化疗顺利进行。二诊患者精神转佳，乏力腹胀缓解，出现双下肢麻木的症状，考虑为化疗相关周围神经毒性所致，故以黄芪、桂枝益气温经。现代研究表明，黄芪桂枝五物汤可治疗化疗引起的周围神经病变[20]。同时患者诉情绪低落、胸闷不舒，为肝气郁滞之症，故方中多用理气之品。情志因素在肿瘤的发生发展中有重要作用，故霍师在诊疗过程中，对于有情绪不良的患者，着重疏肝理气，并以言语治疗增加患者信心。三诊时患者不适症状基本消失，以守法续进。本例患者症状虽复杂多变，但伏毒内蕴、肺虚饮停为基本病机，需坚持抗癌解毒。本例患者自确诊起至今生存期2年余，目前门诊随访中，病情稳定，疗效显著。

5 小结

伏毒系具有藏匿、峻烈特点的致病毒邪，与早期难发现、易复发转移的SCLC相契合。故霍师治疗SCLC从伏毒入手，重视祛毒药物的使用。用伏毒理论指导SCLC的临床治疗，不仅在于抗癌解毒，更要关注伏毒在疾病发展中的作用。在SCLC的发生发展过程中，伏毒缠绵而伤正，故在疾病的不同阶段，应结合患者病情，酌情联合益气扶正之品，扶正而不留邪，才能既病防传，延缓甚至阻止SCLC的复发转移。SCLC因其易复发、恶性程度高而区别于非小细胞肺癌，目前治疗手段有限，中医药在本病的治疗中有较大的潜力。然而，目前关于中医药治疗SCLC的研究较少，对其病因病机的认识也往往与非小细胞肺癌混为一谈，缺乏系统的中医认识及诊治的指导原则。本文立足伏毒理论，探索SCLC的病因病机、治则治法，为SCLC的中医诊疗思路提供借鉴，其疗效有待于在总结临床经验方的基础上，进行随机对照试验的进一步验证，明确中医药治疗对SCLC的治疗价值。