球囊导管取栓术治疗急性下肢动脉栓塞患者的体会

肖光辉

（广州中医药大学祈福医院普外科，广州 511495）

急性下肢动脉栓塞是指血栓脱落而随血流堵塞远端肢体动脉的缺血性疾病。其病情发展迅速，如未及时诊治，可致肢体缺血坏死、截肢甚至危及生命，是血管外科的危急重症，及早的诊治及相应的治疗措施是其治疗成功的关键［1］。广州中医药大学祈福医院自2013年1月至2018年12月收治急性下肢动脉栓塞78例。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组78例，男47例，女31例。年龄67.2（58～86）岁。发病距入院时间为7.8（2～18）h。合并原发性高血压（高血压）23例，糖尿病17例，心房颤动55例，风湿性心脏病12例，缺血性心脏病32例。

1.2 临床表现与诊断

患者患肢突然出现疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白，即有“5P”症状，是急性肢体缺血的典型临床表现。本组78例患者均行超声心动图检查，25例行计算机断层扫描造影（computed tomography angiography，CTA）检查。根据病史、临床症状和体征，结合辅助检查，入选患者全部明确诊断。

1.3 手术方法

患者全部采用股动脉切开取栓术：取仰卧位，蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉联合。在股三角沿股动脉作纵行切口，游离股动脉长5～8 cm，依次暴露股总、股浅和股深动脉，分别绕以橡胶带控制血流，防止血管内皮损伤。全身肝素化后橡胶带阻断股总、股浅和股深动脉。在股总动脉前壁纵行切开血管，以4 F的球囊导管插入股浅动脉远端，注入肝素盐水充盈导管球囊，缓慢持续拉出导管，在切口处用血管钳取出血栓，重复2～3次，直至远端动脉回血活跃，喷射有力。同样，用5 F的球囊导管向上插入约40 cm，注入肝素充盈球囊取出近端血栓。取栓完成后以肝素盐水灌注冲洗远端血管，然后用冲洗导管向远端动脉灌注尿激酶10万U，5-0 Prolene无损伤缝线连续外翻缝合股动脉壁。逐层关闭切口。

1.4 术后处理

予患者心电监护、吸氧，密切观察其动脉血气、电解质、肝及肾功能、血压和尿量。积极治疗原发性心脏病，维持全身情况稳定。监测及纠正酸中毒、高钾血症、酸碱平衡失调和水电解质紊乱。并酌情给予5%碳酸氢钠静脉注射。术后先予患者联合使用低分子肝素钙和华法林抗凝7 d后改为华法林钠继续抗凝。华法林钠抗凝治疗半年，根据国际标准化比值调节华法林的用量，保持国际标准化比值在2.0～2.5之间。

2 结果

本组患者球囊取栓术后动脉再通，72例肢体血供良好，治愈率92.3%。6例症状明显好转，好转率7.7%，肢体循环改善，但足背及胫后动脉无搏动。5例发生骨筋膜室综合征，占6.4%，给予中西医药物对症治疗后症状消失，死亡1例，占1.3%，全部患者无截肢。

3 讨论

3.1 病因与诊断

急性下肢动脉栓塞多发生于50～70岁，尤其患有心血管疾病的人群，下肢发病率高于上肢。栓子可以来自心源性、血管源性、医源性及少数不明的栓子。由于动脉分叉处动脉口径突然发生了变化，大多数动脉栓塞发生在此处［2］。本组患者中来源于心脏的栓子68例（87.2%），来源于动脉粥样硬化的血栓6例（7.7%），其余来源于动脉瘤血管壁上的血栓脱落，有少数患者不能确定栓子来源。急性下肢动脉栓塞患者多数有心脏病，根据典型“5 P”症状不难作出初步诊断。常规体检有助于初步确定栓塞部位。超声心动图可显示血管壁、管腔和周围动脉结构，了解血管阻塞性病变性质及血流动力学改变。本组患者均行彩色多普勒超声检查，20例行CTA检查，均明确诊断。

3.2 急性下肢动脉栓塞的手术适应证和禁忌证

原则上动脉栓塞除肢体已经发生严重坏疽或栓塞的动脉支较小，远端已建立良好的侧支，不影响血供者，只要患者全身情况许可均应积极实施取栓术。发病时间的长短与栓子摘除术效果有密切关系，手术施行愈早，效果愈好，一般认为最好争取在发病后6～8 h内实施。但也有对发病数天或更长时间的患者施行取栓术而取得良好效果的。因此只要肢体还存活或濒临于坏死，仍应施行后期取栓，争取挽救肢体。本组患者发病距入院时间是7.8（2～18）h，手术治愈率为92.3%，这与及时手术密切相关。施行取栓术唯一的禁忌证是栓塞时间过长，肢体已经发生大范围的坏疽。

3.3 急性动脉栓塞的治疗

患者入院后均积极给予抗凝、溶栓和扩张血管等治疗。由于非手术疗法效果差，所以只要肢体尚未坏死，都应尽早行球囊导管取栓为主的治疗，以保全患者的肢体，甚至生命。本组患者球囊取栓术后动脉再通，72例肢体血供良好，治愈率92.3%。6例症状明显好转，好转率7.7%，肢体循环改善，但足背及胫后动脉无搏动。5例发生骨筋膜室综合征，占6.4%，给予中西医药物对症治疗后症状消失，死亡1例，占1.3%，全部患者无截肢。我们认为，对于一些全身情况不良，特别是一些心律失常、心功能较差的患者，球囊导管取栓术当然有一定危险性，但栓塞本身能促使心脏病进一步恶化，因此除一些处于濒危状态不能经受任何打击的患者外，应该积极改善其全身情况，做好手术前准备，进行球囊导管取栓术。取栓时尽量减少取栓次数，减少球囊导管对血管内膜的损伤，以免术后继发形成血栓。取出的血栓头圆润提示取栓完全，取栓后观察近端血管有搏动性喷血，远端血管回血活跃，然后再缝合血管。

3.4 球囊导管取栓术并发症的防治

导管用力过猛会戳破动脉引起出血，因此插管不能太用力。球囊导管管径选择要适当，球囊不能充盈过大，以免使粥样斑块脱落再次形成栓子。导管在使用前必须仔细检查，且要一次性使用，避免导管断裂残留。下肢急性动脉栓塞患者多伴有器质性心脏病，术后应严密监护其心功能，维持并改善其心功能，恢复正常心律，防止栓子再脱落。肢体栓塞引起组织严重缺血，产生大量酸性代谢产物、组织毒素、心脏抑制因子、肌红蛋白等有害物质，取栓术后大量血液进入体循环，容易导致酸中毒、高钾血症、低血压以及休克和肾功能衰竭，一旦发生则患者的病死率较高［3］。术后监测发现患者酸中毒时应及时给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正酸中毒，同时给予强心、利尿，促使肌红蛋白从尿中排出，防止肌红蛋白堵塞肾小管造成急性肾功能衰竭。本组患者取栓术后同时配合清热利湿、活血化瘀中药服用，均未出现肾功能衰竭。术后缺血再灌注损伤患者会出现骨筋膜室综合征，表现为肢体肿胀、皮温下降、肢体动脉搏动减弱或消失等。本组患者出现5例轻度骨筋膜室综合征，均为下肢缺血重，就诊时间晚的患者。我们的体会是术后配合中医中药治疗，以解热利湿方“四妙汤”加减服用，5例患者均通过药物治疗，未行手术切开治疗。术后1例患者死亡，主要是就诊时间晚，死于急性呼吸窘迫综合征。术后应给予患者抗凝、扩血管及改善微循环治疗，提高手术治疗的效果。抗凝治疗于术后即刻开始，应用低分子肝素钙全身抗凝，疗效可靠，出血并发症少。7 d后凝血酶原国际标准化比值达标后改为华法林抗凝治疗3个月至半年。

球囊导管取栓术是传统手术与介入治疗相结合的微创治疗方法，其手术操作简单，创伤小，技术要求低，疗效好，值得进一步开展。