皮肤镜在斑秃诊疗中的应用研究

马 颖，纳 猛，刘关平，吴丽娇

（开远市人民医院皮肤性病与医学美容科，云南 开远 661699）

斑秃是脱发性疾病中最常见的一种非瘢痕性脱发，但需要与拔毛癖、休止期脱发和假性斑秃等疾病进行鉴别诊断，必要时需组织病理学检查以确诊。为了提高诊断准确率，减少侵入性伤害，需要新的工具来辅助临床诊断。近年来，国内外越来越多的人开始使用皮肤镜来辅助诊断及研究脱发性疾病[1-3]。

1 皮肤镜的原理

皮肤镜是一种具有放大镜、发光二极管光源和偏振光滤过器，可以观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼见不到结构的无创性诊断工具。皮肤镜是从表面对水平面进行观察，更接近于临床肉眼观察，因为它具有放大观察的优点，从而在镜下可以反映出浅层的组织病理表现。起初用于诊断色素性疾病。近年来研究表明，皮肤镜可有效地用于斑秃的诊断，其主要征象为感叹号发、黑点、断发、黄点及短毳毛[4]。

2 斑秃皮肤镜镜像特征

从毛干形态、毛囊开口、皮面结构、毛细血管四个方面描述毛发皮肤镜征象。斑秃毛干形态有断发、感叹号发、短毳毛，毛囊开口出现黄点征、黑点征为典型的皮肤镜镜像。斑秃皮肤镜征象具体包括以下11种。

黑点征：黑点征的形成是因为生长期营养不良性毛发的毛囊在漏斗部受到破坏、出现角化紊乱，由于毛囊快速退行性变，残留的毛干在头皮毛囊口滞留，尚未排出形成[5]。

断发：断发的形成有两种可能：一是由于炎症导致毛干变脆弱而折断；二是先前黑点的毛发没有完全受到破坏，快速再次生长而成。断发长度几乎一致。

感叹号发：毛发近头皮处逐渐变细，末梢较粗，色素减少，形成上粗下细的感叹号形态，常见于斑秃脱发斑边缘，是斑秃的特征性改变之一。

黄点征：是角质组织或者皮脂堵塞在毛囊漏斗部，位于毛囊中央，通常（2～3）个黄点排列分布，反映了每个毛囊单位毛干的数量。

短毳毛：毳毛短而细，无髓质，没有或只有少量的黑色素，可能是毛囊微型化或者再生发。

变细的毛发：长的感叹号发，在毛发生长过程中逐渐变细，无色素减退，是斑秃特征性改变之一。

猪尾发：是一种新生发，其发尾缠绕成圈圈状，存在于斑秃的恢复阶段。

郁金香发：接近头皮处稍微变细，毛发末梢是色素深的点，整个毛干色素变浅，有人认为其末梢黑点是毛发断裂的倾斜面。

Z形发：活动期常见，在结节处弯曲，可见缺口。卷曲发：断发扭曲而形成。

圈状发或者螺旋形发：短发，形似圈圈或者螺旋形，存在于斑秃恢复阶段。

总之，大量研究表明可以用黄点征作为斑秃诊断的初筛指标，黑点征、断发、感叹号发是诊断斑秃的特异性指标，同时可作为判断斑秃病情进展情况及严重程度的重要指标[6-8]。短毳毛在恢复期的发生率最高，活动期最低，这可能是脱发区域新生毛发缘故。亦有学者认为短毳毛为斑秃病程中出现的疾病性短发，需要与恢复期新生短发相区别。皮肤镜下可以观察到脱发区域细小的毛发生长，初始的短毳毛是白色、细软的毛发，肉眼不易发现，随着病情好转，毛发渐长成终毛。短毳毛出现可作为斑秃治疗显效的重要指标。

3 皮肤镜下斑秃与多种脱发疾病的鉴别诊断

皮肤镜在斑秃与其他毛发性疾病的鉴别，如在头癣、拔毛癖、休止期脱发等疾病中，发挥了非常重要的作用。Abd-Elaziz等[10]通过比较20例头癣患者及20例斑秃患者脱发区的不同的皮肤镜下征象，发现皮肤镜可用于快速鉴别及诊断儿童头癣及斑秃。LiwenXu等[11]在皮肤镜下观察拔毛癖患者不同的毛发特征，认为皮肤镜可作为鉴别斑秃与拔毛癖的首选检测方法。观察女性型脱发发现有增多的黄点征，毛囊单位也仅有一根头发，并且毛囊周围有明显色素沉着，可通过皮肤镜仔细检查与斑秃可以相鉴别。以下是几种常见的临床脱发性疾病的皮肤镜表现。

雄激素性脱发：毛干粗细不一，直径变细的毛干增多，占全部毛干比例大于20%，早期病变毛囊口周围可有略凹陷的褐色晕即毛囊周（perifollicularsign），进展期时可有黄点征[12]。女性患者毛干变细程度比男性轻，但以毛囊单位的毛干数目减少为主，严重的患者存在无毛干的毛囊开口和头皮色素沉着[13]。

拔毛癖：典型皮肤镜下表现为黑点征、断发等，拔发或搓发行为往往导致皮肤损伤，表现为出血点、血痂和抓痕，继发感染如脓疱等。其皮肤镜征象包括毛干残端有分裂和卷曲、无毛干的毛囊开口，因为毛干受到牵拉，断离前毛干纤维被拉长、分离[14]。拔毛癖易误诊为斑秃，皮肤镜有助于诊断和鉴别诊断。

急性休止期脱发：皮肤镜下可见存在无毛干的毛囊开口，同时有大量短新生毛发，呈上细下粗、色素上浅下深的锥形短毛，可最终生长为终毛[15]。最大的特点是直径变细的毛干比例小于20%，可与雄激素性脱发鉴别。

梅毒脱发：类似斑秃，可见黄点征、黑点征和断发，但无感叹号发，而且脱发斑小，数量多[16]。

头癣：脱发多为断发，发干状似逗号，称逗号样发，或营养不良的发干[17]。

4 皮肤镜应用于斑秃疗效研究

曹慧等[18]对80斑秃患者的初始皮肤镜征象以及治疗后消失的顺序进行分析，结果显示，感叹号发与病情活动度呈正相关。治疗起效后毛囊重新进入生长期，引起感叹号发首先消失，黑点、断发随之消失。说明皮肤镜镜像在斑秃治疗前后有不同镜像特征，先后消失的皮肤镜镜像可以评价治疗效果。梁家芬等[19]通过皮肤镜下观察75例综合疗法治疗的重型斑秃患者进行疗效分析，发现经治疗后新发开始生长的时间比肉眼观察的明显缩短，治疗疗程越长，终毛密度升高得愈明显，故可借助皮肤镜检查进行疗效观察。李晓明[20]对100例重型斑秃疗效分析，测量治疗前后皮肤镜下各周终毛数密度，治疗组终毛数密度明显大于治疗前和对照组，说明皮肤镜镜像可应用于重型斑秃疗效评价。以上研究结果表明皮肤镜镜像特征可以作为斑秃病情评价指标，还可评判斑秃的病活动和治疗效果[21]。

5 小结

综上所述，皮肤镜作为一种新型无创的诊断工具，简单、方便、快速，在斑秃的诊断、鉴别诊断、病情评估、疗效评价中具有重要的价值，可避免组织病理检查的创伤性。相关资料显示不同分期、严重程度、治疗前后斑秃皮肤镜镜像各异，可以为临床分期及评价疗效提供可靠的依据。目前国内对斑秃皮肤镜镜像特征的研究较少，主要不足在于不同病程、中医证型、年龄等的斑秃皮肤镜镜像未进行研究。因此有必要对斑秃皮肤镜镜像进行大样本采集，并进行分析。这些问题的研究有助于相关医疗人员进一步了解斑秃皮肤镜镜像，揭示其与斑秃病情分期、病程、中医证型、年龄、性别的内在联系，为皮肤镜在斑秃的临床应用提供新的参考。