新型冠状病毒肺炎（COVID－19）的胸部CT表现与临床特点

刘发明，丁惠玲，龚晓明，宋璐，李航，鲁植艳

2019年12月份以来，武汉爆发新型冠状病毒肺炎［1］，WHO将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2），将该病毒引起的肺炎命名为2019冠状病毒病（corona virus disease 2019，COVID－19）。2020年国家卫健委第1号文件将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。截至2020年1月27日上午8时，全国COVID－19确诊病例2762例，疑似病例5794例。然而，COVID－19早期表现不典型［2］，临床表现与普通感冒不易区别，影像学是诊断、观察病情严重程度及治疗后复查的重要手段，现将临床收治的病例（41例）报告如下。

材料与方法

1．一般资料

回顾性分析孝昌县人民医院符合临床诊断标准的41例COVID－19患者的影像资料，观察分析肺部CT影像表现。其中男32例（78%），女9例（22%），年龄19～64岁，平均48．45岁。临床表现为发热、咳嗽、咳白色粘液痰，部分伴有头痛、乏力、气促、全身酸痛不适等。起病前有武汉居住、旅游史28例（68．29%），另外13例（31．7%）无武汉居住史，与高危感染者密切接触史不详。伴有高血压病5例，冠心病1例，心脏瓣膜病1例，糖尿病2例，陈旧性结核病史2例，乙肝病史3例，类风湿病1例。

2．检查设备

采用GE Optima CT660 64排128层螺旋CT进行扫描。患者采仰卧位，扫描范围从胸廓入口至双侧肋弓下缘；扫描参数为120kV，210mA，采 用HRCT扫描，层厚1mm，层距1．25mm。

结 果

COVID－19病变部位分布情况：病变呈弥漫性分布，累及双肺上叶、下叶37例（90．24%），其中同时累及右肺中叶2例。单纯只累及一个肺叶4例（9．76%），分别为右上叶1例，左上叶1例、左下叶1例，右下叶背段1例。CT影像学表现特点：毛玻璃影30例（73．17%，图1），细支气管充气征34例（82．93%），棉团状影及网状小结节8例（19．51%，图2），粗大索条状影20例（48．78%，图3），胸膜反应10例（24．39%），胸水1例（2．44%），胸 膜 下 线5例（12．20%）。5例重症患者表现为双肺弥漫性磨玻璃影及肺泡渗出性改变（图4），合并肺实变，边界模糊不清（12．20%）。

实验室检查：嗜酸性粒细胞下降34例（82．93%），淋巴细胞计数下降34例（82．93%），白细胞计数升高7例（17．07%），白细胞计数下降8例（19．51%），中性粒细胞升高10例（24．39%），中性粒细胞百分比升高16例（39．02%），中性粒细胞减少4例（9．76%），C反应蛋白升高35例（85．36%）。

讨 论

SARS－CoV－2自然宿主可能是蝙蝠，通过S－蛋白与人ACE2互作的分子机制，来感染人的呼吸道上皮细胞，故SARS－CoV－2对 人 有 很 强 的 感 染 能 力［3－4］。属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径50～200nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其编码基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因组，可作为诊断抗原［5］。

流行病学特点，病毒性肺炎为吸入性感染［6］，通过人与人的痰液、飞沫传染，主要是上呼吸道病毒向下蔓延，导致肺部病变。早期的COVID－19发病前多有武汉旅游、居住史或与感染者密切接触史，潜伏期2～14天，好发于中年男性，儿童相对少见。临床主要症状为：不明原因发热，多为高热（＞38℃），少数为低热，咳嗽、咳痰、为白色粘液痰，严重者出现气促、呼吸困难、肾功能衰竭等。实验室检查：白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减低，嗜酸粒细胞减少，血清C反应蛋白增高，部分患者肝酶和肌酶升高。符合疑似病例标准的基础上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光RT－PCR检测SARS－CoV－2核酸阳性［4］。由于病毒的突变性特点使得人体很难形成稳定的、长期的特异性免疫，因此病毒性肺炎的发病率相对较高，早期的预防和诊断工作对病毒性肺炎的预后具有重要意义［7］。

CT表现：COVID－19胸部CT主要表现为双肺磨玻璃样密度影、棉团状及网状小结节，双侧弥漫性分布，双下肺胸膜下为主，较双肺中上叶显著，右中叶受累相对少见。病程早期肺外带、累及肺间质为主，呈磨玻璃影或者呈棉花团状、网状小结节，多数病例可见细支气管充气征，可伴有粗大条索状影，胸膜下线，进展期病变向支气管中轴间质蔓延，逐步扩散至全肺，重症者出现双肺弥漫多发间质性病变、间质纤维化，表现为粗大的纤维条索影，可合并肺泡渗出、肺部实变，呈“白肺”表现。部分病例可伴胸膜反应，叶间胸膜增厚、胸水少见。早期CT表现，病变局限，斑片状、亚段或节段性分布为主，胸膜下分布，磨玻璃影伴或不伴小叶间隔增厚。进展期CT表现：病变进展，病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶。部分病灶变密实，磨玻璃影与实变影或条索影共存，少数出现少量胸腔积液。重症期CT表现：双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影，空气支气管征［7－8］。

临床诊断标准为疑似病例（原观察病例）同时有以下流行病学史和临床表现。流行病学史：发病前两周内有武汉市旅行史或居住史；或发病前14天内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者，或有聚集性发病。临床表现：发热；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。确诊病例符合疑似病例标准的基础上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光RT－PCR检测SARS－CoV－2核酸阳性；试行第五版诊断标准中，湖北疑似病例有典型影像表现可以确诊，凸显影像具有重要诊断价值［9］。

本组病例CT表现具有一定特征，主要表现为双肺多发，胸膜下间质性病变为主，进展期病变增多，出现间质纤维化，重症者伴有肺泡渗出，合并肺实变，胸水少见；结合流行病学、临床症状、检验信息可早期诊断，以便于早发现、早诊断、早隔离、早治疗，有效阻止疾病的传播和蔓延。COVID－19主要与细菌性肺炎、甲型H1N1流感病毒性肺炎相鉴别［9］。细菌性肺炎多以肺炎双球菌感染多见，影像表现多以肺叶、肺段分布，表现为肺泡渗出、肺实变阴影，有别于COVID－19。甲型H1N1流感病毒性肺炎患者主要临床症状是发热、气紧以及咳嗽，其实验室指标白细胞计数大部分正常，主要影像学表现为磨玻璃影、片絮状影以及弥散实变影、广泛肺纤维化，经过治疗后能够有效减少继发感染［10］。另外甲流感检测抗体阳性，可以确诊。