健康老龄化视角下中医药参与医养结合模式SWOT 分析

全 毅， 袁红霞， 胡蓆宝， 闫早兴， 詹观生

（1. 天津中医药大学， 天津 301617； 2 . 天津中医药大学第一附属医院， 天津 300193； 3. 天津市中医药研究院附属医院， 天津 300120； 4. 天津市静海区中医医院， 天津 301699）

人口老龄化问题是世界各国无法回避的重大社会问题之一。我国人口基数大，截至2018 年底，我国60岁及以上老年人口约2.49 亿，占总人口的17.9%，老年人口的数量远高于世界其他国家，65 岁及以上人口约1.67 亿，占总人口的11.9%[1]。这一现状导致中国的老龄化进程与其他国家相比规模更加庞大，并且发展迅速。人口老龄化伴随而来的是老年人健康和照护问题的增多，一些慢性疾病如高血压、糖尿病、骨关节疾病等在老年人群中十分常见，脑卒中、阿尔茨海默病等导致老年人失能失智的现象也逐渐增加[2]。在这一形势下，如何提升老年人的群体健康水平、改善老年人的晚年生活质量，实现健康老龄化，探索惠及亿计老年人口、具有中国特色和时代特征的养老模式有着重要意义[3]。

一、 研究背景

医养结合指在现代健康理念指导下，对养老服务的社会化需求进行分析判别，充实和提高养老服务的内容，将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，着力架构及逐步形成老年人健康与医疗保障体系，将养老与医疗进行深度结合的理念[4]，突出健康管理和精神文化的建设，做好老年人慢性病防治、健康保健、疾病监测、疾病治疗、康复管理等一系列医疗服务[5]。养老服务是医养结合中核心的内容，服务水平是最基础的体现，推进医养结合发展，加快老龄化事业和产业的发展，符合新时期健康中国战略且机遇重大。SWOT即态势分析法，S（strengths）指优势、W（weaknesses）指劣势，O（opportunities）指机会、T（threats）指威胁，是基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析，通过对中医药参与医养结合的优势和劣势以及外部环境的机会和威胁进行动态综合分析，以确定中医药在医养结合养老模式下生存和发展战略的一种决策分析方法，从而根据研究结果制定相应的发展战略、计划以及对策等。

我国目前的养老形式有居家养老、社区养老和机构养老等。传统意义上的居家养老模式主要功能在于养，社区养老模式结合了社区卫生服务中心，但是普及面有限，机构养老则是以养老机构为主导，侧重于群体养老，以上几种主要的养老模式都突出了“养”的作用，医疗功能则未予以足够重视。根据《“健康中国2030”规划纲要》，随着我国健康领域的改革发展，关系人民健康的重大问题亟待解决。中医药是我国的传统医学，推进健康中国建设，提高人们健康水平，中医药的参与意义重大。在我国诸多县市的中医院，均有开设养生保健和“治未病”等中医特色科室，相当一部分的社区医院也开设有中医门诊，提供一系列中医相关的特色服务。但是仍然缺乏针对老年人的特定服务形式，慢性病诊疗与照护分级不明确，造成医疗资源的挤占，社区由于能力限制无法充分发挥长期照护和康复保健的功能，老年慢性病患者在医院—社区—养老机构之间服务内容难以动态安排调整。中医药针对老年病特点，尤其是患有慢性病的老人，有独特优势，但就目前养老服务机构医疗照护特点来看，中医药的引入实施严重不足。

二、 中医药在“医养结合”模式中的优势

1. 中医“治未病”的养生理念

中医在《黄帝内经》中就强调“治未病”的思想，提出“圣人不治已病治未病”，其包含未病先防、既病防变和病后防复三个方面的内涵，这是中医治疗疾病的基本法则，同时也是中医预防保健的重要指导思想[6]。中医养生思想内涵丰富，在饮食、起居、情志、运动等多方面都有较为全面的理论论述，在起居作息上中医重视节气时令养生，人体起居顺应四时而动，脏腑机能则不易妄作，如《素问·四气调神大论》：“春三月……夜卧早起，广步于庭……；冬三月……早卧晚起，必待日光。”运动方面在中医“治未病”思想的指导下，提出很多导引按摩之术，如五禽戏、太极拳、八段锦等，一方面能丰富老年人的晚年生活，同时对老年人筋骨关节、身体机能具有保健锻炼功能，达到祛病健身，养筋壮骨，除劳去烦，祛病延年的目的，如《太素经》杨上善云：“导引谓熊颈鸟伸、五禽戏等，近愈痿躄万病，远取长生久视也。”释慧琳编著的《一切经音义》中提到：“凡人自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引。”传统中医思维重视饮食调护，认为药食同源，《素问·脏气法时论》中提到：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，在膳食上指导老年人进行合理搭配，以达到补精益气的作用。陈直《养老奉亲书·序》：“食疗未愈，然后命药，贵不伤其脏腑也。”治病须赖药物，但饮食调护，乃老年人保养治病的大法。情志方面中医讲究“形神合一”，重视七情因素对脏腑功能的影响，提出“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的情志养生理论，在情志护理调节中采用五音疗法，合理调节老年人的精神状态。

2. 中医药对老年人慢性病管理的优势

随着人均预期寿命的提升，慢性病高发也成为我国老龄化社会的一大挑战。根据国家卫生健康委员会提供的最新数据，我国患有慢性病的老年人已经超过1.8 亿，四分之三以上的老年人患有一种或多种慢性病。患病比例高、患病时间比较早、“带病生存”较长等问题是影响老年人整体健康状况的主要原因。如高血压、糖尿病、高血脂等慢性病具有长期性、终身性的特点，慢性病的管理注定是医养结合必须面对的难题。而中医药在老年人慢性疾病的管理上优势明显，中医在诊断和治疗中注重整体观念与辨证论治，擅长从体质入手进行慢性病的防治管理，独特的望闻问切诊疗方法具有简便易行、安全无害、省时廉验的特点，对于老年人来说更容易接受。《灵枢·天年》：“六十岁，心气始衰，苦忧悲……七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离……”描述了人体随着年龄的变化身体器官功能衰退，致气血阴阳失调，对药物吸收较差，许多老年人患有一类或以上不同程度的慢性病，大多需要长期甚至终身服药。中医药治疗疾病具有简便廉验的特色，是天然的全科诊疗思维，尤其是针刺、艾灸、拔罐、刮痧、推拿、热敷、刺络放血等综合治疗方法，无需复杂器械，往往可以就地取材，简便实用，易于推广，价格低廉，见效迅速，一直以来深受患者的认可。如中医药对肿瘤、内分泌以及消化系疾病等慢性病治疗疗效确切，副作用小，耐药性低，对脏腑损害低。在辨证论治观的指导下注重人体功能的整体自我调节，激发自身的抗病能力和康复能力，即“正气存内，邪不可干”，有助于病因复杂的老年慢性病的综合治疗和康复。中医药讲究以人为本，人与自然、社会和谐统一，以整体观念为指导，发挥中医药对疾病整体调节、综合干预的优势，对老年慢性病患者生存质量的提高以及死亡率的降低大有裨益[7]。

三、 中医药在“医养结合”模式中的劣势

1.中医药参与“医养结合”模式尚不清晰

现阶段，我国医养结合发展尚处于摸索阶段，虽然从理论层面，老年人对养老与健康的双重需求要求医疗与养老整合发展，但具体二者如何做到完美结合，尚缺少实际的研究模式和实施范例。目前学界公认的观点认为，医养结合绝不是医疗和养老的简单组合，必须针对居家养老、社区养老和机构养老等不同的养老模式出发，根据不同的需求合理配置医疗服务资源。从2016 年以来国家先后确立了90 余个国家级医养结合试点城市和单位，各省市政府、社科机构、企事业单位也就医养结合的模式进行了诸多探索，其中就有很多关于中医药参与医养结合养老模式的研究。例如，长沙市通过开展医联体工作，将长沙市中医医院医联体协议单位扩充到4 家社区卫生服务中心，通过专家帮扶、人才培养的方式发挥对基层医院的技术辐射和带动作用[8]；广州市探索“医养结合”中医药特色的服务模式，如新建“医养护”一体化的老年病康复医院服务模式、养老机构内设中医医疗机构模式、中医医疗机构与养老机构签订合作协议模式、“中医师家庭医生服务包”模式等[9]。我国幅员辽阔，经济社会发展水平参差不齐，疾病特点及对中医接受程度存在一定地域性差异，中医药参与医养结合的模式化，服务评价的标准化，仍需要在实践经验的基础上进一步总结探索。因此，虽然从国家到地方对于中医药参与医养结合的研究比较热门，但尚未有成熟公认的模式被认可和推广。

2.中医药医养结合人才不足

专业人才不足是制约中医药参与医养结合服务发展的重要原因。既不同于专门面向患者的医院医生，也不同于专门照护老人的护理人员，医养结合是医疗与养老服务的结合，因此具有较高的专业门槛，相关专业人才必须兼具中医药知识和老年护理知识。借助于西方的科学分类方法，不同于历代名医的师傅手把手为徒弟个别指导的“小灶”求学模式，我国中医的教育体制在很大程度上注重推理理解，在中医传承方面对于中医师的培养存在不足[10]。目前开设与医养结合相关专业的中医药类院校寥寥无几，实际招生名额更是有限，在课程设置上，涉及医养的课程极少，且学时较短，这与国际水平相距甚远，未能形成结构完善的人才培养体系，造成了医养结合产业所需要的高素质人才短缺，限制了医养结合产业的发展。

通过调研发现，我国目前养老服务从业人员多来自农村，文化程度不高，高中及以下学历居多，中医药基础知识和操作技能缺少系统专业的训练，医养服务水平较低。同时，薪酬待遇低、劳动强度大、社会地位低等因素也影响了对这一行业的认同感，反映出对于医养结合高素质从业人员的需求缺口巨大。部分蜻蜓点水式的专家帮扶、技术下沉的医养模式，对于老年人优质中医药医疗服务需求难以有效满足，因此培养中医药专业知识技术人才，服务“医养结合”发展十分必要。此外，医养结合养老机构医生的上升通道也不明朗，职称资格评定受限，职业发展前景、学术交流机会、工资待遇等均难以与专业医疗机构相媲美，这也是导致中医药医养结合人才不足的重要原因。

3. 体制机制欠健全 社会投资动力欠缺

近年来，已经出台了许多关于医养结合的相关政策，但因为我国的医养结合发展起步较晚，具体实施过程中仍有不成熟，欠完善的地方，突出反映在养老机构与中医药服务的结合度上面。我国医疗与养老事业各有主管部门，目前部门间的沟通机制尚不完善，对相关政策的认识不同，实施和调整就难以达到协调一致。导致二者之间的融合度不高，衔接与整合上缺乏有效的措施，导致政策执行效率低[11]。吴家恩[12]对贺州市医养产业进行研究发现，无论是政府还是相关机构在推进中医药医养结合的过程中，存在对国家中医药发展方针政策的执行力度不够的问题，中医技术的实际价值在中医医疗的服务价格当中没有体现出来，同时中医药报销比例在医保制度倾斜的政策上没有落实好。资金的缺乏限制了养老机构中医药养老服务的开展，我国目前“医养结合”养老服务机构存在包括房屋建筑、设备器材等硬件设施跟不上，中医药服务能力和服务项目单一的问题，根本原因在于缺少足够的资金支持。

孙玉栋教授认为BOT（Build-Operate-Transfer，是基础设施投资、建设和经营的一种方式，由政府和私人机构达成协议），BOO（Building-Owning-Operation，即通过私人投资承担公共基础设施项目）模式作为养老类PPP（Public-Private Partnership，即政府和社会资本合作，是公共基础设施中的一种项目运作模式）项目主要的运营模式，前期资金投入巨大，社会资本承担主要风险，反观同比回报周期、回报率却不成正比。剖析其因则是体制机制欠健全，导致社会资本的进入和退出机制难以规范，大量的社会资本持观望态度，不敢轻易涉足养老服务市场，对于“医养结合”养老机构而言，其投入资金仅有少部分来自政府有关部门，更多的来自自筹资金，因此需要政府有较为稳定的可持续资金注入，积极引导社会资本进入中医药养老服务领域，才能更好地解决这一问题。

四、 中医药在“医养结合”模式中的机遇

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）年》明确规定，推进医疗机构与养老机构合作，充分发挥中医药在老年人慢性病管理和康复护理中的优势[13]。要坚持“中西医并举，传承发展中医药事业”，党的十九大报告中提出，实施健康中国战略，加快中医药助力老龄事业和产业发展，推进医养结合，具有政策引领作用。

1. 政策优势

政府为养老产业和中医药行业均提供了非常好的政策环境与导向，因此这两大产业可以积极健康的进行发展[14]。伴随着我国经济的快速发展，人民对于美好生活的需求更加迫切，对于老年人来说，更愿意增加投入、安享晚年。2015 年以来，国务院、国家卫健委及国家中医药管理局等相关部门印发了《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016—2030 年）的通知》《关于促进中医药健康养老服务发展的实施意见》等，不断强调中医药在健康养老、医养结合服务领域的重要作用，并且在《健康中国行动（2019—2030 年）》中明确指出要“完善医养结合政策，推进医疗卫生与养老服务融合发展，推动发展中医药特色医养结合服务”。中医药从顶层设计层面得到强有力的政策支持，这是从宏观角度将中医药参与医养结合养老服务逐步上升为国家应对人口老龄化、实现健康中国目标的重要战略。可以预见，未来在政策上的支持力度会越来越大，指导的内容也将逐渐细化落地，在当前我国由政府主导社会福利性事业的情况下，政策支持的引导及示范效应具有重要影响力，会引导更多社会资本参与投入，形成相应的产业企业，最终形成具有中医药特色的医养结合养老模式。

2. 社会对中医药认可度增加

党的十八大以来，中医药事业发展进入快车道。习近平总书记曾评价，“中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。”随着屠呦呦因青蒿素而获得诺贝尔奖，菲尔普斯在奥运会上被拍到身上的拔罐淤痕，2019 年推出WHO 第11 版全球医学纲要首次纳入中医传统医学等事件，极大的提高了中医药在国内乃至国际社会的知名度，越来越多的人选择中医治疗，认可中医疗效，中医药的需求度也不断增加，中医药事业发展迎来良机，这也必将有力促进中医药参与医养结合养老服务的发展。

五、 中医药在“医养结合”模式中的挑战

黄佳豪[15]等在“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策研究中表示，当前大多数养老机构存在服务收费水平偏高，服务内容单一和僵化等问题。沈婉婉[16]等人在上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究中提出，老人希望政府能增加对养老院的补贴，降低入住费用。

一直以来我国医疗服务和养老服务自成体系，分别由卫生和民政部门管理，老龄办在组织社区居家养老服务，社保部门在医保支付等业务领域也发挥重要作用，医养结合服务模式涉及到各政府部门的协调配合，单位之间的制度差异、职能权限、资金审批等难以有效衔接。因此，如果多头管理、责任不清、标准不明会影响未来医养结合的发展。中医药健康养老服务缺少行业规范和从业人员规范，很多不良机构和个人，专门针对老年人的健康需求，打着中医药健康养生的旗号进行诈骗等不法行为，极大损害了消费者的生命健康和财产安全，也严重影响了中医药的口碑和声誉。因此，必须建立中医药健康养老服务提供机构及其从业人员不良执业记录制度、失信惩戒及退出机制，将其诚信经营和执业情况纳入统一信用信息平台，依法严厉打击非法行医等违法违规行为。

六、 结 语

中医药在几千年的医疗实践中彰显出强大的生命力，我们在传承和发扬中医药的基础上，应充分发挥其在卫生服务事业中不可替代的作用。中医药健康养老服务产业具有广阔的发展空间，运用中医药发展医养结合健康服务产业是目前一种新型的服务模式，具有积极的发展前景。此模式的发展必须在完善养老保险制度、优化资源配置、加强人才队伍建设、明确市场定位等方面进行积极探索，同时与当地财政能力、医养体系、老年人的需求等相结合，形成结合当地实际，具有个体性、创新性的医养结合照护体系，进而为我国健康老龄化事业的发展不断助力。