显微血管减压术治疗面肌痉挛的经验总结及分析

王全才 马逸 黄海韬 王斌 周建波 董经宇 徐杨熙 李岩峰

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是一种常见的功能神经外科疾病，按照神经血管压迫理论，是由于责任血管压迫面神经的出根区（root of exit zone，REZ）所致[1-3]。显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是目前被普遍认可和接受的治疗方法，有效率在95%以上，并发症发生率低，很少会遗留永久性神经功能障碍。由于医疗水平发展不齐，在疾病的诊断、治疗和术后并发症的防治方面，尤其面对困难的MVD 手术，均需积累经验。本研究重点探讨在MVD 手术过程中的一些常见困难问题及经验总结，仅供大家交流学习，避免走进误区，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析辽宁省人民医院神经外科自2017 年1 月至2018 年12 月收治的414 例HFS 患者的临床资料，其中男性125 例，女性289 例，女性患者约为男性患者的2.3 倍，发病年龄范围29～83 岁，年龄（56.1±9.8）岁；病史范围2～264 个月，病史（78.8±67.3）个月。本组患者均为原发性HFS，术前头部CT/MRI 排除肿瘤等继发因素。症状起始于眼角周围387 例，起始于口角27例，累及同侧听神经伴有耳鸣33 例；269 例患者既往曾行药物治疗，无效；48 例患者曾行肉毒素注射治疗，效果不佳或无效；本组病例包含外院手术后复发患者8 例；术前Cohen 4 级348 例，Cohen 3 级66 例。

二、治疗方法

本组患者均采用枕下乙状窦后入路开颅，侧卧位，头略下垂，耳后横切口，约在乳突根部至枕外隆突连线水平，长度约5 cm，头皮切开后向两侧牵开，钻骨孔一枚，然后应用咬骨钳逐步扩大至约2 cm×2 cm，暴露的关键是前缘至乙状窦，上缘可在横窦水平略偏下，弧形剪开硬膜并悬吊，缓慢释放脑脊液，牵开小脑组织，充分暴露面听神经复合体，在面神经的REZ 区域寻找责任血管，应用Teflon 垫棉在脑干方向隔开神经与血管，冲洗术野，无出血，脑脊液置换，最后顺次关颅。术中神经电生理监测对手术的判断会起到有益的补充。

三、疗效评价

本组疗效评价可分为完全缓解、部分缓解、延迟缓解、无效和复发。完全缓解：手术后症状即刻消失，达到Cohen 0 级；部分缓解：手术后症状较前缓解，Cohen 分级至少下降2 级；无效：手术后症状无明显变化，Cohen 分级同术前或仅下降1 级；延迟缓解：由部分缓解和即刻无效患者转归而来，即手术后症状同术前或部分缓解，经过一段时间后，达到完全缓解，Cohen 0 级；复发：症状完全消失一段时间后再次出现。即刻有效率=（完全缓解+部分缓解）/患者总数×100%；远期有效率=（完全缓解+部分缓解+延时缓解）/患者总数×100%。

四、随访

随访工作由2 名科室护士完成，均采用电话随访，内容包括治疗效果、并发症等。

结果

HFS 患者414 例，施行MVD 手术414 台次，本组无死亡病例，随访时间范围18～52 个月，平均40.8 个月。

即刻结果：完全缓解358 例，部分缓解48 例，无效8 例，即刻有效率为98.07%。术中责任血管多数为小脑后下动脉，少部分有小脑前下动脉和椎动脉参与压迫，无静脉压迫，其中，小脑后下动脉267 例（64.49%），小脑前下动脉59 例（14.25%），椎动脉10例（2.42%），小脑后下动脉+椎动脉58 例（14.01%），小脑后下动脉+椎动脉+小脑前下动脉11 例（2.66%），小脑前下动脉+椎动脉9 例（2.17%）。术后即刻并发症包括：听力下降34 例，耳聋5 例，耳鸣18 例，眩晕45 例，面瘫26 例（其中迟发性面瘫20例），一过性脑脊液瘘16 例，切口愈合不佳5 例，术腔少量出血1 例，考虑与术后血压控制不佳有关，保守治疗，出院前复查头部CT 提示已完全吸收，未遗留其他并发症；远隔部位硬膜下少量血肿1 例，保守治疗，考虑与手术时释放脑脊液速度过快相关，出院前复查头部CT 提示已完全吸收，未遗留其他并发症（表1）。多数并发症均为一过性，经过对症治疗后缓解或消失。

远期结果：完全缓解398 例，部分缓解12 例，延迟缓解40 例，无效4 例，目前无复发患者，总有效率为99.03%。远期的并发症主要包括听力下降12 例，耳鸣5 例，耳聋3 例，面瘫2 例，头晕1 例（表1）。

讨论

MVD 具有安全有效、并发症少等特点，目前已被普遍认可为治疗高兴奋性颅神经疾病的手术方式[4-6]。但由于各地区医疗水平发展的不同，开展的MVD 手术诊治所承担的风险不同。在大的功能神经外科中心，手术的有效性更高，并发症发生率更低。只有熟练掌握MVD 手术技巧和桥脑小脑角区域的解剖，才能为一台成功的MVD 手术奠定基础。

首先，需要对HFS 患者进行诊断及鉴别诊断：（1）原发性典型性HFS，症状起始于眼周，逐渐加重，向下扩展，最终可累及颈阔肌，不可控；（2）原发不典型HFS，症状起始于口角，向上发展，逐渐加重，不可控；（3）连带运动，面瘫之后出现，尤其在患者眨眼时明显，可控；（4）特发性睑肌痉挛，往往是双眼起病，症状局限在眼部，多不可控；（5）癔症性痉挛，与癔症相关，需精神心理科干预；（6）梅杰氏综合征，症状起于单眼或双眼，向下方发展，累及鼻口舌等，不可控。只有第1 种和第2 种患者能够采用MVD 手术治疗，其他均不适用。

其次，需要对HFS 患者进行Cohen 分级，Cohen分级标准：0 级，无不自主抽动，正常；1 级，外部刺激引起瞬目增多或面肌轻微抽动；2 级，眼睑、面肌自发抽动，无功能障碍；3 级，痉挛明显，有轻度的功能障碍；4 级，严重痉挛和功能障碍，如患者不能持续睁眼而无法看书，独立行走困难等。

本中心施行MVD 适应证：（1）原发HFS，Cohen分级不低于3 级；（2）排除重大内科基础疾病、心肺功能不全及凝血障碍等；（3）年龄不是手术的禁忌证，但建议80 岁以上和20 岁以内患者慎重施行手术；（4）患者有强烈的手术意愿与要求，并愿意承担手术风险；（5）术前服药阿司匹林、波立维及华法林等抗凝药物的患者，建议停用1 周以上。

在施行MVD 手术过程中，会遇见一些常见的困难及问题，现总结经验如下：（1）患者的体型：瘦长型患者的手术难度要小于矮胖型，后颅窝的体积在人的脑部结构占比小；矮胖型患者增加了手术操作的通道长度，增加了手术通道上的许多弯路，手术光源无法直接抵达术区，造成操作困难。针对这种情况，可以在摆放侧卧体位时，使患者的颈部尽量下垂多一些，肩部向尾侧牵拉多一些。患者的体位摆放至关重要[7]。（2）横窦下移：对于体型匀称的患者，出现这种问题较少见，术前目测患者的头颅发育，头颅较小者，可能会存在这种情况；术前MRI 能够初步评估横窦位置，如存在下移，开颅时钻骨孔的位置应偏下，避免横窦破裂出血等严重并发症的出现；横窦下移也会增加手术通道的曲度，且不能使光线直达术区。（3）后颅窝发育畸形：扁平颅底或Chiari 畸形患者，颅颈交界区发育畸形，会造成后颅窝体积减小，开颅时脑组织及颅骨之间的缝隙小，骨质向颅内方向突出，可以造成神经及血管组织移位或术野被遮挡，增加手术难度[8-9]。（4）术中神经血管的分布异常：在多数的MVD 手术中，可以证实血管从上或下方发出后，逐步延伸至脑干的REZ 区域压迫，但少部分患者的责任血管可以从面听神经间穿过，或者在脑桥延髓沟最外侧，很容易埋没在绒球的深面，增加了器械的操作难度，术中如探查不够细致，可能会被遗漏；针对在神经之间穿过的血管，使用Teflon 垫棉塑形的方法，将其制成薄片状、球状或圆锥状，置于血管和脑干的REZ 区域，达到充分减压。（5）责任血管异常粗大或细小：在术前，可以通过三维时间飞跃磁共振血管成像来评估，过大的血管很容易看见，但往往在大血管的深部会隐藏小的责任血管；过小的血管需要反复研读核磁共振薄层片子，追踪血管走行，为MVD 做好充分的准备；过大的血管在MVD过程中，有时很难推离脑干的REZ 区域，笔者使用多点架桥法或悬吊法，使REZ 区域达到理想的减压；过小的血管，过多牵拉增加血管断裂和出血风险，操作时更需谨慎。有部分学者报道使用生物胶将血管粘贴于颅底，或者使用缝线将血管牵离开REZ 区域，防止血管再次返回压迫[10-14]。（6）复发病例的MVD：从开到关，到处都是难点，尤其是上次手术在不同的医疗中心进行的患者。再次开颅手术时，由于原部位的瘢痕形成，组织黏连严重，增加出血的风险，过分牵拉脑组织，增加了脑组织挫伤风险，关颅时组织的愈合能力减低，增加了切口不愈合或脑脊液瘘形成的风险等。寻找症状复发的原因，关键在于REZ 区域的探查，总结常见原因有[15]：（1） 放置的Teflon 垫棉过少，形成血管再次压迫，需要补充垫棉；（2）放置的Teflon 垫棉过多，垫棉与周围组织黏连后形成新的压迫，需要移除过多的垫棉；（3）血管的遗漏，往往隐藏在桥延沟的外侧或绒球的深面，增加垫棉；（4）Teflon 垫棉的移位，重新放置垫棉。

综合上述，MVD 手术从患者的诊断到选择，需要医生不断积累的经验，面对困难的MVD 手术，更需要术者认真思考，术中耐心细致处理，术后谨慎地对待各种并发症，可提高手术的有效率，降低并发症的发生率。在高兴奋性颅神经疾病领域，MVD 手术是一种值得信赖的手术方式。

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