黄连解毒汤加减联合红霉素治疗难治性支原体肺炎的临床分析

贺卫超，张旭杰，王 帅

(1.沧州市中心医院儿科，河北 沧州 061001；2.沧州市中心医院国医堂，河北 沧州 061001；3.沧州市人民医院儿科，河北 沧州 061001)

肺炎支原体(mycoplasma pneumonia，MP)是儿童社区获得性肺炎中最常见的病原体之一。一般认为MP 感染具有自限性，经大环内酯类药物治疗后临床预后良好。但近年来出现了一些难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)患儿，即使积极应用大环内酯类抗生素治疗，病情依然进展或出现迁延不愈，复发率高，若治疗不及时，常导致严重肺内外并发症，可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎等后遗症，甚至影响全身多个器官功能[1]。如何早期诊断和有效地治疗RMPP，减少并发症及后遗症已成为目前临床医生关注的热点。我们回顾分析沧州市中心医院2018年1月～2018年12月收治的60例难治性支原体肺炎患者，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准和排除标准:纳入标准：①符合2013年中华医学会儿科分会颁布的儿童社区获得性肺炎的确诊支原体肺炎的评判准则[2]：单份血清肺炎支原体抗体MP-Ab滴度≥1∶160；血清肺炎支原体特异性IgM抗体阳性；②MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPP[3]；③均符合第8版《诸福棠实用儿科学》MPP诊断标准且中医辨证为毒热闭肺症；④本研究符合医学伦理学要求，经医院医学伦理委员会批准，所有检查和治疗均获得患儿家属的知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①细菌性肺炎、病毒性肺炎、衣原体肺炎，呼吸道病毒谱显示合并其他病原菌及病毒感染者；②吸入性肺炎，过敏性肺炎、尿毒性等非感染性肺炎；③合并先天性或继发性免疫缺陷病及结缔组织病等；④常规检查除外结核、肺脓肿、支气管异物、皮肤黏膜淋巴结综合征、传染性单核细胞增多症等需要与MP肺炎相鉴别的疾病；⑤排除先天性肺支气管发育不良、慢性咳喘、支气管哮喘、反复呼吸道感染病史。

1.2分组与治疗：采用SPSS17随机数字法将60例患者随机分成治疗对照组30例(男16例，女14例)，治疗组30例(男15例，女15例)。对照组给予乳糖酸红霉素(湖南科伦制药有限公司)抗感染治疗20 mg/(kg·d)，静脉滴注3次，1次/8 h；使用溴己新止咳化痰，小剂量[2 mg/(kg·d)×3 d]甲强龙抗炎及布地奈德联合吸入用复方异丙托溴铵雾化治疗。静脉输液治疗14 d，然后口服阿奇霉素(辉瑞制药有限公司)序贯治疗2周10 mg/(kg·d)，1次/d，连用3 d，停用4 d)。治疗组在对照组的基础上给予黄连解毒汤(黄连3 g、黄芩3 g、黄柏5 g、栀子9 g)，水煎服400 ml，分2次口服，共14 d。咳嗽、喘促、高热者加玄参、钩藤、葛根、薄荷；发热恶寒者加荆芥、防风；咳嗽、咳痰伴有血丝者加三七；咳嗽日久、纳差、大便干燥加莱菔子、瓜蒌。第14天和第28天评估治疗效果。

1.3疗效判断标准[4]及文献制定[5]:痊愈:14 d后发热、咳嗽消失或基本消失，胸片(CT)复查正常；显效:14 d后体温、咳嗽明显改善，但未完全消失，X线胸片(CT)阴影大部分(2/3以上)吸收；有效:14 d后体温正常、咳嗽好转，X线胸片(CT)阴影部分(2/3以下)吸收；无效:14 d后体温、咳嗽或X线胸片(CT)阴影无明显变化或加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1入院时基线比较：入院时两组患儿年龄、性别、体重、发热时间、咳嗽时间等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗组和对照组入院时年龄、体重、发热时间、咳嗽时间、铁蛋白水平比较

2.2治疗结果：治疗后治疗组体温降至正常时间、咳嗽消失时间、住院时间、铁蛋白恢复正常时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗第14天，治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。治疗第28天，治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组体温降至正常时间、咳嗽消失时间、住院时间、铁蛋白将至正常时间比较

表3 治疗第14天治疗效果比较

表4 治疗第28天治疗效果比较

3 讨论

难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)患儿病情比一般支原体肺炎进展迅速，可短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合征[6]。因此,儿童难治性支原体肺炎临床表现复杂多样，容易延误诊治。目前西医治疗RMPP以大环内酯类抗生素联合糖皮质激素及纤维支气管镜肺泡灌洗作为主要的治疗方法[3]。

肺炎支原体感染后可有一过性支原体血症，虽然支原体肺炎首选阿奇霉素，但是近年来出现阿奇霉素耐药，本组入院病例大部分在基层医院给予阿奇霉素治疗3～5 d效果不佳，同时红霉素的表观分布容积要高于阿奇霉素，故采用红霉素治疗支原体肺炎[7]。红霉素为时间依赖性抗生素，分次给药效果优于单次给药。但是目前国内外对大环内酯类抗生素的耐药性[8]方面大量的临床和实验室研究报道，应引起临床医生的注意。赵德育认为经支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，减轻炎性反应，畅通呼吸道，对改善RMPP的预后有积极作用[9]。但本次研究中，家属考虑到支气管镜的风险、不良反应等因素均不同意采用支气管镜治疗。

血清铁蛋白(SF)是一种急性时相反应蛋白，也是重要的免疫系统调节因子，参与细胞代谢、细胞增殖和免疫调控，在许多感染性和非感染性疾病中明显增高。血清 SF 水平是反应炎症水平的可靠指标。高水平的SF 对RMPP 具有可靠的诊断价值。潘艳艳等对30例RMPP患儿进行临床研究，结果表明经治疗后RMPP患儿，SF较治疗前明显下降[10]。 认为血清铁蛋白水平检测有助于RMPP的早期诊断和病情判断。Tamura 等研究显示：经治疗后RMPP 患儿SF较入院前明显下降[11]。刘金荣等认为肺CT提示整叶以上均一致实变影、血清铁蛋白≥328 ng/ml时，常规甲基泼尼松龙 2 mg/(kg·d)治疗无效，应加大剂量[12]。因此，SF 不仅可作为 MMP 炎症反应轻重的较为灵敏指标，而且监测其水平变化对病情评估有重要的临床评价作用。监测 SF 水平及变化，能及时有效的评估病情、了解全身炎性反应进展，对激素的早期使用具有指导价值。

祖国医学并无支原体肺炎的描述，《内经》上有“肺痈、肺风”等记载一般被视为现代医学中的肺炎[13]。中医认为MPP总病机为肺气郁闭。病理因素涉及热、毒等方面。重症MPP多见毒热闭肺证，治以清热解毒为主要治疗方案[14]。故我们采用黄连解毒汤加减治疗难治性支原体肺炎。黄连解毒汤组方为：黄连、黄芩、黄柏、栀子。四药合用，苦寒直折，清热毒解，诸症可愈。咳嗽、喘促、高热者加玄参、钩藤、葛根、薄荷；发热恶寒者加荆芥、防风；咳嗽、咳痰伴有血丝者加三七；咳嗽日久、纳差、大便干燥加莱菔子、瓜蒌等。刘晓红等采用李贵教授中西医结合方法治疗37例难治性支原体肺炎患儿，中西医结合组发热减轻和消退时间、咳嗽减轻和消退时间明显短于单纯西药组[15]。李艳玲等采用中西医结合法(在常规西药治疗基础上联合中药辨证施治)治疗72例难治性支原体患儿，治疗后患儿C-反应蛋白、中性粒细胞比例及血沉等炎症指标水平，咳嗽、发热、肺部湿啰音等消失时间，临床总有效率均优于单纯西药治疗组[16]。因此，应用中西医结合治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎的临床疗效较为显著，可以合理缩短抗生素使用时间，更为安全可靠，具有较高的临床应用价值。

总之，难治性支原体肺炎应积极给予黄连解毒汤加减联合红霉素等药物治疗，可以缩短高热、咳嗽时间和减轻肺部实变程度。我们采用中西医疗法在RMPP治疗中均发挥着良好作用，提高MPP的临床疗效，但是此次研究样本量不大，我们呼吁广大同仁采取多中心的临床研究，采用中西医结合的综合方案治疗RMPP，更好地提高患儿生活质量。