可视化经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床对比研究

黄剑峰，邱 波，尹保和，蒋海军，黎承南，陈合兰，唐诗赳

(贺州市中医医院脊柱外科，广西 贺州 542800)

腰椎间盘突出症是脊柱科常见疾病，传统的椎板开窗减压髓核摘除术 (fenestration discectomy，FD)的应用最为广泛，但往往造成一侧小关节破坏，引起腰椎失稳。经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)手术创伤小、手术效果较好[1-2]，但术中均需要反复透视逐级环锯椎间孔成形，操作步骤复杂。可视化经皮经椎间孔内窥镜下椎间盘切除术( visualization of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy ，VPTED)具有透视少、操作步骤简化、效率高等优势。本文回顾性分析80例单节段腰椎间盘突出症患者的临床资料，比较可视化经皮经椎间孔内窥镜下椎间盘切除术(VPTED)与椎板开窗髓核摘除术(FD)的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年6月～2017年12月贺州市中医医院(以下简称“我院”)脊柱骨科收治的LDH并进行手术的80例患者作为研究对象，按手术方法的不同分为 VPTED 组和 FD 组，VPTED 组 40例，FD 组40例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、病变节段比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者术前行动力位 X 线片和腰椎正侧位片、腰椎 CT、腰椎MRI检查。

表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入及排除标准：纳入标准:① 单节段单侧腰椎间盘突出伴或不伴相应神经根管狭窄;②腰痛伴一侧下肢出现放射性疼痛，患肢直腿抬高试验阳性或神经牵拉试验阳性，肌力减退，皮肤感觉麻木，相应腱反射减弱，且病变位置与症状、体征一致；③患者均为初次手术。排除标准:①有手术禁忌;②孕妇、合并精神疾病、年老体弱不能耐受手术者；③腰椎间盘感染性病变(如椎间盘炎、腰椎结核等);④伴有严重脊柱侧凸、椎弓峡部裂、腰椎不稳、腰椎骨折等。

1.3手术方法

1.3.1FD组：硬膜外麻醉，俯卧位，透视定位，作后正中切口长3～4 cm，扩大椎板间隙，咬除椎板间隙黄韧带，暴露神经根及硬膜囊，切开后纵韧带及纤维环，摘除突出的髓核，逐层缝合。

1.3.2VPTED组：侧卧位，透视确定椎间隙。使用德国 Joimax 椎间孔镜系统。局部麻醉，透视下将穿刺针置入达到下位椎体上关节突尖部，置入导丝，沿导丝作0.7 cm切口，扩张导管逐级扩张，置入带齿保护套管及环锯，置入椎间孔镜，直视下磨除上关节突前上部分骨质，切除部分黄韧带，摘除突出髓核和盘内部分髓核，缝合切口。

1.4术后处理与康复：FD组术后3 d下地，VPTED组术后3 h下地，术后4周尽量卧床。观察指标与疗效评价：观察两组手术时间、出血量、切口长度、卧床时间、术后住院时间。分别于术后1天、术后3个月、术后1年时采用VAS评分、JOA评分及ODI评分比较两组术后指标的恢复情况。两组随访12～18个月，平均15.3个月。

2 结果

两组均顺利完成手术。两组患者均未出现椎间隙感染、神经根损伤等严重并发症。

2.1两组间各项比较：VPTED组手术时间长于FD组，差异有统计学意义(P<0.05); VPTED 组切口长度、出血量、卧床时间、术后住院时间均显著优于FD组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组切口长度、手术时间、出血量、卧床时间及术后住院时间比较

2.2两组患者手术前、后 VAS 评分、ODI评分、JOA评分比较：术前、术后3个月及术后1年两组间 VAS 评分、ODI评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后 3个月及术后1年，两组患者的 VAS、ODI评分、JOA评分均较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3典型病例分析：女性49岁患者，术前CT、MRI水平位示腰 5/骶 1椎间盘突出(左侧2区b域)，硬膜囊及左侧骶1神经根受压迫，行VPTED治疗。以镜外环锯磨除上关节突前上部分，穿透骨质时可见骨块随环锯转动，直视下按需成形，安全可控。术后复查 CT及 MRI见突出髓核摘除，神经根减压充分。见表1。

3 讨论

目前腰椎间盘突出症的发病率越来越高[1]，成为腰腿痛的主要病因[2]，FD是治疗腰椎间盘突出症的常用手术方法，长期疗效好[3]， 但切口较大，术后有神经粘连、腰椎不稳等并发症[4,5]。经皮椎间孔镜髓核摘除术创伤小、恢复快，是治疗腰椎间盘突出症的代表性微创手术。金丹杰、袁超等研究显示[6-9]，经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症具有满意的治疗效果。刘联群等研究显示经皮椎间孔镜髓核摘除术与FD治疗腰椎间盘突出症在并发症方面差异无统计学意义，安全性相近[10]。本研究结果发现VPTED组的出血量、切口长度、卧床时间均明显优于FD组，而两组间 VAS 评分、ODI评分、JOA评分差异无统计学意义，说明VPTED可达到与FD相同的疗效，而损伤更小，恢复更快。本研究 VPTED 组手术时间长于FD组与手术的熟练程度需要进一步提高有关，随着手术熟练程度的提高，VPTED手术时间将会进一步减少[11]。

表3 两组术前及术后不同时间 VAS、ODI、JOA 比较(分，

患者女性49岁，行VPTED治疗。A：术前 MRI矢状位示腰 5/骶 1水平硬膜囊受压；B：术前CT、MRI水平位示腰 5/骶 1椎间盘突出(左侧2区b域)；C:术中关节突成形，C 型臂 X 线机透视环锯侧位接近椎体后缘，正位接近椎弓根内侧连线，位于上关节突肩部；D:成形用镜外环踞和保护套管；E:清理关节突组织开始椎间孔成形；F：初次椎间孔成形后观察骨道；G：透视确认位置后向尾侧移动可视化环踞再次成形；H：镜下见突出髓核摘除，神经根形态、血运恢复；I:术后复查MR示腰 5/骶 1水平硬膜囊腹侧减压充分；J：术后复查MR、CT示髓核已摘除图1 VPTED典型病例

VPTED术中使用局部麻醉，部分疼痛耐受力差的患者使用局部麻醉加基础麻醉，均可达到良好的麻醉效果，麻醉并发症低、费用低；在手术过程中可与患者交流，减少神经根的损伤的发生，提高手术安全性。术中部分切除关节突关节，不剥离椎旁肌，不破坏脊柱的生物力学稳定[12]；对脊柱的破坏小，形成瘢痕少。二次翻修手术相对简单；降低术后感染等并发症的发生；术后卧床时间短，仅需卧床3 h即可下床活动，术后恢复较快，住院时间较短；手术切口小约7～9 mm，术后切口无需止痛处理；VPETD术中出血少、对椎管内的神经根硬膜囊骚扰小，减少了由于术后出血、粘连以及瘢痕形成等引起的临床症状。

HOOGLAND 教授等在2002年发明了经皮椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[13]，TESSYS技术的关键环节在于如何将工作套管放置到致压区，主要特点是使用环锯行椎间孔扩大成形以获得足够的操作空间达到充分的椎管内减压，术中均需要反复透视逐级环锯椎间孔成形，操作步骤复杂，增加了手术时间及医患的射线暴露[14]。术中整个操作过程在“盲视”下进行，关节突磨除的范围及程度主要通过术中不断透视[15]以及术者的手感来判断，增加了椎间孔成形的不确定性。如何在保证疗效的前提下，提高椎间孔成形技术的安全性、降低术中的射线暴露、并尽可能简化操作步骤、缩短手术时间成为椎间孔成形技术的重要发展方向。因此，为解决目前椎间孔成形的弊端而研制出了可视化椎间孔成形系统。可视化成形对穿刺要求低，无须如同TESSYS 技术精准靶向穿刺，导杆达到关节突关节处即可，术者可按椎板开窗髓核摘除术中选择性的切除椎板，在直视下按需要磨除关节突，在VPETD手术中具有扩孔精准高效、按需成形、安全可控、降低神经并发症等独特优势[16]，并且术中透视次数较以往盲视成形TESSYS 技术明显下降[14，16]。

可视化椎间孔成形时需要注意固定好半齿外套管，如向尾侧腹侧滑动环锯进入椎体后上缘，会导致镜下渗血多影响下一步镜下操作；向尾侧背侧滑动则会进入关节突间隙，腹侧背侧均留有骨质，影响管道活动度。椎间孔成形前先镜下以射频清理上关节突旁软组织，显露上关节突尖部、体部及根部，然后将成形套管调整至上关节突体部，将7.5 mm环锯置入，镜下顺时针方向旋转环锯行椎间孔成形，当环锯穿透上关节突骨皮质时镜下可见骨块随环锯一起转动，旋转退出环锯，被磨除骨块可一起取出，若成形不足可根据需要将套管往关节突尖部或根部或背侧调整行关节突二次成形。如在置入保护套管或椎间孔成形时出现明显的腰痛或下肢放射痛，原因一般为管道向腹侧滑动，刺激后纵韧带导致腰痛，刺激行走根导致下肢放射痛。出现明显疼痛时将管道经关节突肩部向背侧移动2～3 mm可明显减少腰腿痛[17-18]。

VPTED 与FD治疗腰椎间盘突出症均可取得满意的临床疗效。VPTED 具有创伤小、出血少和恢复快等特点,并且符合外科医生的手术习惯，简化的手术步骤、较少的辐射伤害及学习时间，取得与FD相当的近期疗效，是理想的微创手术方法。