妇幼保健院93例死亡病例分析

陈力勤 邓玉婵 梁强辉 吴海燕

国内医疗纠纷的发生率与性质的严重程度逐年攀升，研究表明，二级和三级医院的每百名医务人员涉及医疗纠纷的例数分别为3.07 例和1.28 例，每万例手术医疗纠纷的发生数分别为41.95 例及11.11 例［1］。由患者死亡引起的医疗纠纷处理较为棘手，尤其是儿童死亡引起的纠纷比例更大。正确判断患者死亡与医疗行为有无因果关系及诊疗行为有无过失，总结经验教训，可促进诊疗水平提升，减少医疗纠纷。本文回顾性分析广东省佛山市三水区妇幼保健院2012 年1 月至2020 年4 月经治的死亡病例93 例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以广东省佛山市三水区妇幼保健院2012 年1 月至2020 年4 月经治的93 例死亡病例为研究对象，其中成人26 例，儿童67 例（5 岁以上2 人，5 岁以下65人）；男性58 例，女性35 例。

1.2 方法采集死亡患者临床资料，包括姓名、性别、出生日期、死亡日期、年龄、死亡地点、原因、诊断地点等。采用描述性统计方法分析死亡病例死亡状况，运用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

院内死亡44 例（46.8%），院外死亡49 例（53.2%）；儿童67 例中23 例发生于院前，其中11 例发生于家中，4 例死于窒息。产生医疗纠纷4 例，均为院内死亡病例，院内纠纷率9.1%（4/44），明显高于总纠纷率4.3%（4/93）和院外纠纷率，P均<0.05。尸检2 例，死检率为2.2%（2/93）。儿童死亡的主要原因：窒息、早产、低体重出生、先天性心脏病、肺炎、猝死、复合性外伤（坠楼）；成人死亡的主要原因：脑血管意外、肿瘤、心血管疾病、猝死、窒息。

3 讨 论

3.1 尸体解剖在死因和医疗纠纷鉴定中的作用死亡是患者的最不理想结局，也是临床医师面对的最严重状态。本组院外死亡49 例，无1 例有医疗纠纷；院内死亡44 例，有4 例产生医疗纠纷，院内死亡病例的纠纷率显著高于院外，且突然死亡者产生医疗纠纷多。但临床实践中死亡病例的尸检率很低，本组尸检率仅2.2%。通过尸体解剖观察器官和组织病变，确定死因，客观剖析医疗行为与患者死亡的因果关系，评价医疗行为的合理性。查清诊断不明患者或猝死患者病因，检验临床诊断的符合率及临床治疗的合理性，提高临床诊疗的水平；尸检统计可反映某些疾病的动态改变，为卫生行政部门制订防治疾病策略提供重要依据，同时有助于提高总人口的健康水平［2］。有研究认为政府尽快制订适合国情的相关法规，卫生行政部门将尸检工作列入医院管理和医院等级评审，可改变尸检率低的状况［3］。在对医院的综合考核和医院的等级评审上，将尸检工作的开展情况作为一项审核标准列入，可起到促进的作用。

3.2 提高危重型救治能力，降低死亡率我院是所在区域的120 急救站和妇儿医院，经治的死亡患者大部分为儿童（72.0%），家属在儿童处于危急状况时，不懂自救，或延误送医时机，导致抢救成功率低。本组有1 例发生呛奶窒息，从家中自行送至30km 外的医院抢救，而不是就近处理或自救，最终患儿死亡。要提高家属对小儿的监护意识和救护水平，一旦发现危急状况立即给予患儿急救，争取最佳的急救时间，提高抢救成功率与存活率［4］。医院的急诊科及ICU 是救治危重急症患者的主要场所，提高其急救设备及人员配置，能提高抢救成功率及患者生存率。在目前抗击新冠肺炎疫情时期，尚无特效治疗手段，使用体外膜氧合（ECMO）作为常规治疗无效的一线挽救性治疗措施，可能会对危重型患者有益，从而降低死亡率［5］。笔者建议，在区域急救中心配备ECMO 作为我国急救网络的标准化配置，并将此纳入当地政府的综合考核体系内，能造福于广大患者。

3.3 判定死亡的标准在目前医患关系紧张的形式下，临床医师在作出死亡诊断需要面对很大的压力。多数医院在诊断患者死亡时的流程并不严谨。长期以来，我国把“心脏停止跳动”作为判定死亡标准，基层医院对死亡诊断的判定，主要是依据患者深度昏迷、无自主心跳、无自主呼吸，瞳孔散大固定，心电图一条直线等判断，而无彩色多普勒、脑电图、脑电波等辅助检查。患者家属对患者死亡的诊断有时不接受，排除家属情感因素，与评定死亡的辅助检查不充分也有关系。同样，“还有心跳，就判定为死亡”更难以被接受。家属对医院停止对患者的抢救有不同看法，表现为不接受停止心肺复苏等抢救措施。脑死亡诊断对判断患者死亡的准确性会更高。脑死亡标准能够科学地判定死亡。在1968 年召开的第22 届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准［6］。1980 年美国统一法律委员会（ULC）的“统一死亡判定法”（DDA）对死亡的判定作出了明确的规定：（1）循环和呼吸功能不可逆终止，或（2）包括脑干在内的全脑功能不可逆终止，死亡的判定必须符合公认的医学标准。该法规于1981年得到美国总统医学和生物医学及行为研究伦理委员会的批准。从此，死亡的判定出现了双轨制，即心肺死亡和脑死亡，任何一种死亡均可判定为死亡。2003 年3 月，中华医学会组织了内科、神经内外科、法学、伦理学等有关专家讨论、制定并通过了《脑死亡判定标准》和《脑死亡判定技术规范》，确立脑死亡标准并为之立法［7］。《脑死亡判定技术规范》规定，只有县级以上有相应设备的地、市级医院可以判定脑死亡。应由神经内外科医师、急诊科医师、麻醉科医师、ICU 医师中工作10 年以上，具有高级职称，并且具有判定脑死亡资格证书的医师做出判定。在2 位医师判定后12 小时，由另2 位医师再次复核。在我国2013 年新发布的脑死亡判断标准与技术规范（成人）中指出：先决条件需排除可逆性脑死亡；临床评估中深昏迷、脑干反射消失、自主呼吸激发试验证实呼吸停止3 个要素缺一不可；至少执行SLSEP、EEG 和TCD 中的2 项确认试验；且在12 h 后予复查仍符合脑死亡标准的患者可以支持脑死亡诊断［8］。对临床判定困难者，需要辅助判定手段，如经颅多普勒、脑电图、诱发电位、头部CT 血管造影、弥散张量成像、正电子发射断层显像等被用于脑死亡诊断的确认试验［8］。数字减影血管造影（DSA）被认为是脑死亡诊断辅助检查中的“金标准”，在大脑前循环颈内动脉虹吸段以及后循环枕骨大孔以上无血流信号，可支持脑死亡诊断。颅多普勒超声联合动态脑电图监测对脑死亡进行诊断，具有较高的敏感性，可作为临床上判定脑死亡主要监测方法。颅多普勒超声联合24h 动态电图进行检测可以对早期脑死亡患者进行判定，对患者的预后情况具有重要的参考价值。由于缺乏法律对脑死亡的承认，虽然脑死亡的概念已为医学界所接受，但临床医生无法依据脑死亡标准来宣告患者死亡。希冀能尽快制定《中国脑死亡法》，使医生对脑死亡的判定有法可依，在节省大量医疗资源的同时，为患者家属减轻负担，同时减少医疗纠纷。脑死亡的科学判断亦有利于器官移植，有利于挽救更多的生命。如实施脑死亡标准，现代急救医学会实现“以心脏为中心抢救模式”向“以脑为中心抢救模式”的转换，抢救的指向性更加明确，抢救程序更加科学，能帮助医生判断什么时候已经没有抢救的必要，并明确做出停止抢救的科学判断［9］。

综上所述，成人和儿童的死亡原因不同，院内死亡的纠纷率显著高于院外，提高医院危重症抢救水平，建立规范死亡诊断方法及流程，可减少医疗纠纷的发生。