新型冠状病毒肺炎流行期间急诊科院内感染的潜在风险及防控对策分析

尚文 李硕 马青变 葛宝兰 马莉 路颖 白颐

1 临床资料

新冠疫情期间，北京大学第三医院急诊科共接诊疑似和确诊2019 冠状病毒感染肺炎（COVID-19）［1］患者各1 例，确诊病例是由发热门诊排查后进入急诊科，疑似病例为急诊科首诊患者。

1.1 病例1COVID-19 确诊患者，男性，80 岁，主诉“发热12 天”（2020.1.26）来我院就诊。既往肺癌术后，否认离京史、否认武汉接触史。来诊是体温38.7℃，查甲乙型流感阴性，血常规WBC 6.8×109/L，Ne 87.7%，LY 7.9%，血气分析示I 型呼吸衰竭，根据当时新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）［2］患者无流行病学史，不考虑COVID-19，且合并呼吸衰竭，发热门诊无处理条件，即转入急诊科抢救室。结合患者发热，既往有肺癌病史，血气分析示I 型呼吸衰竭，考虑肺部感染可能，急诊科医生完善肺部CT 检查，提示双肺间质性及渗出性病变，结合当时疫情，病人虽无明确流行病学史，但还是把病人放在抢救室单间隔离，同时立即启动院内专家组会诊，新冠病毒核酸检测阳性，为确诊病例。

1.2 病例2 COVID-19 疑似患者，男性，42 岁，主诉“腹胀1 天”于2020.2.26 来诊。既往有急性胰腺炎病史，以急性胰腺炎收入急诊抢救室。来诊时体温正常，直接就诊急诊科，疫情期间急诊科医生对其进行胸部CT 检查，示双下肺少许斑片影，不符合COVID-19 影像学特征。患者在入院第3 天（2020.2.28）出现发热，呼吸困难，查血常规WBC 11.73×109/L，Ne 84.2%，LY 12.4%，胸部CT 示双肺外带磨玻璃影，考虑新冠肺炎不除外，启动院内专家组会诊，诊断为疑似病例后转入负压病房，经新冠病毒核酸检测3 次均为阴性，院内专家组予以排除。

2 讨 论

2.1 急诊发生COVID-19 院内感染的风险因素（1）传染源：由于此次传染病爆发时，就诊于发热门诊的病人较集中，加之对危急重症患者的抢救力量薄弱、缺乏抢救设施等原因，无法诊治病情危重的患者，故容易遗漏疑似病例至急诊科。如上述病例1 的确诊患者，发热合并有呼吸衰竭，病情较重，发热门诊无诊治条件，转入急诊科，故与发热门诊衔接环节存在风险；另外，虽然典型的血常规和胸部CT 表现有助于甄别潜在的COVID-19 患者，但严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染后96h 才可看到典型的病理学改变［1，3，4］。上述病例2 虽然无流行病学史、在就诊当天无发热等症状，但我科也严格按照新冠指南标准对其进行筛查，而患者却在就诊急诊科的第3 才出现发热，虽后经院内专家组予以排除，但此类传染源的防控较病例1 难度更大，急诊科应予高度重视。（2）传播途径：SARS-CoV-2 的主要传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中存在经气溶胶传播的可能［3］。我科处于地下室，环境条件差，通风及采光差，且急诊人员密度大，缺乏机动应变的空间，拥挤、空气交换受限，使医患人员暴露于高浓度有传染性气溶胶的可能性增加。以上硬件条件的不足或缺陷，更易导致病毒的传播和大面积交叉感染，不利于控制传播和遏制扩散。（3）易感人群：SARS-CoV-2被认为对人群普遍易感［3］。急诊科接收病种繁多，危重病人多，高龄患者约占20%，易感人群集中，不易掌控，一旦发生院内感染，后果严重，防护难度极大。（4）医护人员：由于急诊科的工作强度大且急，病种多而复杂，各种潜在感染情况不明，医护人员是救治患者的“一线战斗员”，接触到患者体液、血液、分泌物的可能性较大，且近距离密切接触患者，侵入性操作多，传染源和传染媒介可能会通过医务人员传染给其他患者或其他医务人员；且急诊工作紧张疲劳、体力消耗、心理压力都不言而喻，在医务人员抵抗力下降的情况下，很容易造成交叉感染，发生医院感染的几率较大。

2.2 急诊科采取对疑似/确诊COVID-19 的危重急症患者及潜在院内感染的应对策略随着疫情逐渐稳定，企事业单位稳步有序复工复产，医院各科室的逐步开放，医院感染防控迫在眉睫［5］。我科根据实际情况并结合前期应对措施，梳理了新型冠状病毒肺炎疫情后期感染防控管理策略。（1）传染源早发现早隔离：除了在疫情初期，医院第一时间成立院内医疗专家组外，针对我科的2 例COVID-19 病例，更加严格执行发热患者需首诊于发热门诊的原则，完善胸部CT、血常规、新冠病毒核酸检测，严格排查除外COVID-19 后方可转入急诊；同时设立发热门诊区域的抢救室，提高对重症患者抢救能力；并启用了负压病房作为重症疑似/确诊患者的防控专用床位；其次严格筛查，缜密流调，对有流行病学史、呼吸道症状和/或发热患者及时专人引导至发热门诊就诊。对留观期间有发热症状或疑似患者，暂缓收入院，有效避免疫情扩散。（2）切断传播途径：降低患者的就诊密度，严格落实“一医一患”要求，减少交叉感染机会；加强医院感染防控，对疑似患者留观区域进行终末消毒，对废弃物严格管理，定时消毒；对每日留观患者、抢救患者、离院患者做好登记，以利于“COVID-19”的流行病学调查，便于寻找传染源，切断传播途径。（3）易感人群的追踪、监测、隔离：在病例1及病例2 中，发现疑似患者后，果断地对其进行了隔离，将其床单位半径1 米内的患者作为密切接触者重点监测。对其密切接触者和同室所有患者就地隔离，停止流动，进行登记，梳理同室同时段发热患者与此患者的流行病学关系，对密切接触者和同室所有患者持续进行体温监测及定期血常规检查；同时，急诊科还对病区进行空气、地面，物表等全方位消毒。针对病例1 确诊患者，我科为保护高危人群、有效遏制SARS-CoV-2 的传播和扩散，还第一时间留取其同室所有患者咽拭子进行新冠病毒核酸检测，以便早期发现和科学应对，对核酸检测结果为阴性，且胸部CT 检查未发现新冠肺炎影像学表现者，经院内专家组会诊并除外COVID-19 后解除隔离，但2 周内严密监测病人体温和呼吸道症状。（4）分区管理：疫情后急诊科因地制宜，调整整体布局，腾空部分诊室，设立预备诊室，建立隔离专区，作为疑似患者的观察隔离诊室。轻症患者诊室隔离，危重症患者转到独立抢救间，采取严密隔离措施并进行抢救或转诊。由于急诊CT 检查室为发热门诊及急诊患者共用，带来的院内感染交叉的风险，故增设传染病患者专用CT 室检查室，与急诊彻底分开，各自独立。另一方面与病房有效衔接，协助各科室收治病人，尽量减少病人滞留急诊的时间，缓解病人聚集的情况。（5）医护人员职业防护：加强医护人员培训，提高整体防护意识。配置防护眼镜、防护服、隔离衣等防护器具；并设立清洁区、半污染区、污染区，分区进行相应的医疗工作，减少交叉感染。关爱医护人员的心理健康，安排心理专家进行专业疏导；做好人员储备，应对疫情发展。

2.3 体会从武汉出现第1 例新型冠状病毒肺炎以来，疫情爆发凶险，武汉的多家医院相继出现院内感染［6，7］。疫情爆发初期，由于经验不足且为救治危重症患者，会使尚未确诊的COVID-19 患者漏入急诊，造成局部环境污染。通过采取紧急措施，规范诊疗，未出现与急诊科各环节相关的院内感染病例和医护人员感染，事实证明有效地防控措施可以防止新冠病毒在急诊的传播。