中老年女性压力性尿失禁盆底康复护理的研究进展

刘开宏

（天津市天津医院，天津 300211）

压力性尿失禁 （stress urinary incontinence，SUI）是指机体在正常情况下无遗尿，但在打喷嚏、咳嗽、运动等各种原因引起腹压突然增高时导致患者尿液不自主地自尿道口流出的临床综合征[1]。 国外报道显示约有33%成年女性患有尿失禁, 其中50%为压力性尿失禁，且发病率随着年龄的增长而增加。 我国学者也曾进行流行病学调查且数据接近国外报道，其研究结果显示7 个城市的女性尿失禁患病率为30.9%[2]。另有报道60 岁以上老年妇女压力性尿失禁的发生率为12%～34%[3,4]。 该病虽不是致命疾病，但是会对患者的生理、心理、社交等多方面带来影响，降低了患者的生活质量。 目前国内外对轻、中度SUI患者的治疗多采用非手术治疗方法， 规范系统的盆底肌康复锻炼方案并配合心理护理及日常生活指导，对提高SUI 患者生活质量有重要意义。 现将盆底康复训练护理指导方面的研究进展综述如下。

1 病因

1.1 与妊娠及分娩相关 盆底肌肉是托衬盆底组织的结构， 女性妊娠及分娩都可以使盆底肌肉和筋膜过度牵拉，从而导致肌纤维部分断裂、弹性下降、神经受损等，使盆底支持结构变弱[5]。 产后压力性尿失禁的发生与分娩方式密切相关。 产前存在 SUI、阴道分娩、会阴受损、产钳助产均为产后出现SUI 的重要危险因素[6]。 目前关于剖宫产对盆底组织是否有保护作用尚不清楚[7]，但 Barbosa 等[8]研究发现，SUI 和盆底功能障碍性疾病发病率与剖宫产或者阴道自然分娩无明显差异。

1.2 与阴道前壁性脱垂相关 膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。 阴道前壁的支持组织主要是由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖隔的深筋膜组成。 宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用[9]。 若阴道支持组织受损导致阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，使尿道阻力下降，减弱控尿能力。 在咳嗽、用力屏气等增加腹压时便有尿液溢出。

1.3 与雌激素水平下降相关 由于更年期以后身体分泌的雌性激素减少，使得盆底肌肉更为松弛。 由于尿道括约肌及支持系统细胞发生凋亡， 肌细胞结构和功能异常、血供、神经支配，以及自我调节系统异常等[10]，导致具有收缩功能的肌细胞数目减少，这样就会使尿道黏膜变薄，张力出现下降的情况，尿液控制能力减弱，膀胱内的尿液自尿道不自主的排出[11]。

2 盆底康复训练

2.1 盆底肌肉锻炼 又称 Kegel 运动， 上世纪40 年代由美国妇科医生Arnold Kegel 开创。 被认为是对女性治疗尿失禁的好方法， 借由耻骨尾骨肌进行的动作包括中断尿流和缩肛停止排便。 简易的骨盆底肌肉运动可以随时随地进行自我训练，平卧、站立或坐位均可。 方法是收缩臀部的肌肉向上提肛， 紧闭尿道、阴道及肛门。 先从阴道入口开始上提，再逐渐沿阴道上升，并保持3 秒钟后放松。 重复10 次为1 组，每日3 组以上，逐渐增加到25 次为1 组。 运动的全程，照常呼吸，保持身体其它部位如大腿、背部和腹部肌肉要放松。 可以用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，则运动的肌肉为错误。 经过锻炼后患者会有不同程度改善， 盆底肌肉锻炼可以加强子宫下部支撑肌群、阴道括约肌、尿道括约肌的力量，能有效通过锻炼骨盆底肌肉群， 达到增加肌肉肌的稳定性和预防治疗尿失禁的效果。 目前的研究对盆底肌锻炼的训练量尚无统一的规定，但必须达到一定的量，因而应当重视盆底肌训练的准确性和依从性[12]。如何正确的掌握收缩和放松盆底肌肉方法， 是盆底肌肉锻炼的关键。 但是，由于盆底肌肉位于盆腔内，许多患者难以感知盆底肌肉收缩是否正确。 因此在训练过程中可以指导患者通过使用阴道压力计， 阴道哑铃等方法来提高阴道的触觉敏感性，增强锻炼效果。

2.2 膀胱功能锻炼 改变患者的排尿习惯，为患者设定排尿日志，并逐渐延长排尿的间隔时间，使膀胱容量逐步增加，有意识控制膀胱感觉刺激，即便没有尿意也做排尿动作，便于形成条件反射[13]。 而不是在尿急时排尿，从而使患者达到正常排尿频率。 一般情况下，排尿间隔为白天2 小时排1 次尿，晚上4 小时排1 次尿，每次尿量应小于350 mL。 研究表明行为训练治疗老年女性轻中度SUI 效果明显，简单方便。 并且将膀胱训练和盆底肌肉训练同时进行， 会比单一方法的效果更显著。

2.3 盆底电磁神经刺激 上世纪80 年代开始， 电磁神经刺激疗法被更多的用于治疗SUI， 它具有稳定、安全、个性化等优点。 对于无法正确、有效进行盆底肌肉锻炼的患者，电刺激也可以提供帮助。 将电极置于阴道或直肠， 电磁刺激引起的肌肉收缩属于被动运动。 通过提高神经肌肉的兴奋性来恢复其功能，增加耐疲劳肌纤维和肌红蛋白的数量， 促进盆底血液循环，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量，加强储尿能力。 近年来国外学者认为电刺激治疗中老年女性SUI 是较为有效的治疗方法。 Pereira 等[14]研究表明， 电刺激治疗老年女性尿失禁的漏尿情况明显得到改善。 2016 年Lim 等[15]采用随机双盲临床对照研究， 发现磁刺激治疗2 个月后SUI 的有效率高达75%。 国内也有资料报道[16，17]采用电刺激疗法能有效地提高盆底肌张力， 改善中老年女性压力性尿失禁患者的控尿功能，降低漏尿次数，较传统治疗方法能更进一步提高患者的生活质量。

2.4 盆底生物反馈训练 盆底生物反馈法是将电极置入阴道或直肠内， 应用高科技的生物信息原理将患者身体内部的生理过程、生物电活动加以放大，并以视觉或听觉形式呈现出来， 使患者得以了解自身的机体状态， 并学会在一定程度上主动地控制和矫正不正常的生理变化。 形成和保持身体特定部位的自我控制能力，帮助受损盆底神经肌肉恢复，改善血供，从而改善疾病的症状。 有些患者进行盆底肌肉锻炼时不容易把握正确锻炼的方式与力度，难以达到预期的治疗效果，而生物反馈训练能够正确引导患者进行盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的收缩与放松训练[18，19]。 在治疗中要根据患者的年龄、肌力和症状，采用不同模式的生物反馈训练， 从而为患者制定个性化的治疗方案。 其不仅有较强的针对性，而且具有无痛、无创、无副作用、疗效好的优点，现今已在临床上得到广泛应用。 该方法治疗老年女性压力性尿失禁的疗效较传统的盆底肌肉锻炼法更为有效，治愈率更高[20，21]。

2.5 联合训练 鉴于单一治疗方案的不足，近年来部分学者提出将盆底肌生物反馈与电刺激联合治疗，采用不同强度、 脉宽及频率的电刺激与多模式的生物反馈联合治疗方法， 能更有效地改善盆底肌肉功能，提高膀胱的储尿性。 国外大量文献报道盆底电刺激结合生物反馈治疗效果更佳[22，23]。 国内学者也认为生物反馈电刺激联合盆底肌肉训练治SUI 有效, 治愈率较高。 唐叶茂[24]研究证实，盆底肌生物反馈治疗联合电刺激能降低尿失禁现象的发生，有效地改善盆底神经肌肉功能。 王陶然等[25]研究也证实该方法治疗老年女性压力性尿失禁患者的生活质量问卷评分均较前显著升高。贾俊华等[26]人研究结果显示，治疗结束后患者漏尿量、尿失禁质量评分及盆底肌肌力，均有明显改善，生物反馈电刺激治疗的疗效得到肯定。

3 生活方式干预

注意劳逸结合， 避免过度疲劳， 应适当减轻工作，避免参加重体力劳动。 建立良好的生活习惯，不吸烟、饮酒，避免饮用浓茶，含酒精、咖啡因等刺激性饮料。 注意营养，为防止便秘而引起腹压增高，多吃纤维素丰富的食物，饮食以清淡为主。 如无禁忌，嘱患者每日摄入液体量约2 000 mL，入睡前限制饮水，以减少夜间尿量。 保持皮肤清洁干燥，经常清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、衬垫等。 养成健康良好的生活习惯，注意性生活的清洁卫生，保持有规律的性生活。 加强体育锻炼，适当的参加体育活动，以增强身体素质，提高机体抵抗力。 积极治疗各种慢性疾病，如哮喘、肺气肿、支气管炎、肥胖等均可引起腹压增高，从而导致尿失禁。 另有研究证实[27]控制体重是肥胖患者的有效治疗方案，肥胖会使腹内压增高，进而使膀胱内压增高，最终导致SUI。

4 心理护理

注意心境和情绪的调节。 保持心情舒畅减少精神负担，排除紧张焦虑、恐惧的心情。 医护人员要尊重患者，给与安慰和鼓励，分析患者发生盆底肌肉受损的不良习惯，协助患者进行改正，使其树立信心，积极配合治疗和护理。黄丽霞等[29]采用生物反馈电刺激联合心理干预展开对女性压力性尿失禁患者的治疗，能够有效缓解患者心理压力，降低患者尿失禁发生率，提高患者遵医行为，改善患者生活质量。

综上所述， 盆底康复锻炼在中老年女性压力性尿失禁非手术性治疗中发挥着不容忽视的作用。 盆底肌锻炼及行为干预使患者重建信心， 解除患者多年来因尿失禁造成生理的、心理的困扰[30]。 现代社会的中老年女性更注重保持健康的生活品质， 应根据患者病情进行综合评估， 选择适合的盆底康复训方法，达到更好的治疗效果，以改善尿失禁症状及提高患者的生活质量。