57例口腔颌面部骨折患者围手术期护理

杨楠

（天津市口腔医院，天津 300041）

口腔颌面部骨折 （Oral and maxillofacial fractures,OMF）是由外伤引起的颌骨断裂, 包括上口腔颌面部骨折和下口腔颌面部骨折, 是颌面外科的常见病和多发病，其发生率约占颌面部损伤的35%。 平时多因交通事故、工伤事故、运动损伤以及跌打损伤所致，战时多因弹片或破片伤所致, 平时伤多为线性骨折，战时多为粉碎性骨折[1]。和其他骨折相比, OMF 除了具有一些共同的临床症状, 如疼痛，肿胀和功能障碍等, 还具有其自身特点: 牙齿咬合错乱、感觉异常、张口活动受限、影响呼吸和吞咽、影响面部美观等诸多问题。 我院 2017 年 4 至9 月共收治OMF 患者57例, 经采取积极的治疗和护理措施后, 患者咬合关系、外观恢复较好, 取得满意的治疗效果。

1 临床资料

我院2017 年 4 至9 月收治的 OMF 患者 57 例，其中男 42 例，女 15 例；年龄 18～45 岁。 其中上颌骨骨折19 例，下颌骨骨折27 例，颧骨颧弓骨折7 例，颌面部多处骨折4 例。57 例患者均采取手术治疗，于全麻下行开放复位坚强内固定术，其中13 例患者术后行颌间牵引固定，固定时间为2～3 周。 手术后均恢复良好，无并发症发生。

2 护理

2.1 入院评估及护理 评估患者全身情况， 有无心、肝、肾等器官功能不全及糖尿病。本组57 例患者中2型糖尿病患者2 例，轻度高血压5 例，护理人员遵医嘱进行血压及血糖的检测， 同时给予相应治疗用药的指导。 评估患者口腔情况，观察有无张口受限、咀嚼及吞咽困难等症状。 由于颌面部具有血运丰富、皮下组织疏松的特点，故伤后出血较多，易形成组织水肿以及血肿，常合并不同程度颅脑外伤[2]及全身症状，如有异常及时通知主管医生。 评估患者营养及进食情况， 根据口腔局部情况及饮食医嘱指导患者选择相应质地的食物。 了解各项辅助检查情况，评估患者对手术的耐受性。

2.2 心理护理 颌面部骨折患者由于担心手术效果以及面部瘢痕和畸形影响正常生活和社交， 常呈现一种负性的精神状态，具体表现为心理失衡、恐惧、焦虑等[3]。 因此护理人员主动提供健康教育, 使患者了解疾病的特点, 增强患者治疗疾病的信心。 为防止患者产生明显焦虑情绪, 尽量采取让患者多听音乐或阅读杂志等方式舒缓患者烦躁的心情。 医护人员进出病室、进行医疗操作时动作轻柔，与患者沟通时语气柔和， 患者日间休息时使用遮光帘减少室内光线，为患者营造一个安静舒适的休养环境。

2.3 术前准备

2.3.1 常规进行心电图及化验检查, 协助患者摄片明确骨折部位和移位程度。 OMF 患者受伤后常因咬合错乱或张口受限造成进食困难从而导致机体营养状况不佳，降低了患者对手术的耐受性，为患者准备高热量高蛋白的流质或半流质饮食，如米粉、牛奶、蛋白粉、肉汤等。 同时因张口受限患者口腔不能彻底进行清洁，易造成术后口内伤口继发感染，护理人员遵医嘱选择洁口液为患者进行口腔清洁， 防止术后感染的发生。 为11 例牙结石过多的患者应行牙周洁治，保持口腔清洁。

2.3.2 检查手术区皮肤是否完整，有无破裂、皮疹、灼烧、感染等；进行面部剃须、剃净患侧耳后3～5 cm 毛发，并剪去鼻毛。备皮范围大于手术区5～10 cm，术前清洁外耳道。

2.3.3 根据手术需要，配合医生对手术部位做好标记。患者口内切口需在口外做好对应部位的皮肤标识。

2.3.4 术前晚创造有利于患者休息的睡眠环境， 遵医嘱应用安眠药物，观察患者睡眠质量。

2.4 术后常规护理

2.4.1 体位护理。 麻醉清醒后，患者头偏向健侧，以免骨折处受压。 本组患者均未伴有颅脑部损伤，但护理人员也应掌握颅颌面联合损伤患者术后的常用卧位：对伴有脑脊液漏的患者应取平卧位；脑震荡患者绝对卧床；鼻眶筛骨骨折患者取半卧位；出血不多及合并颅脑损伤的患者，也可采取半卧位，以利血液回流减轻局部组织水肿。

2.4.2 保持呼吸道通畅。 患者术后可能出现水肿、血肿，极易压迫呼吸道引起窒息，术后需密切观察患者口底、咽部的术后肿胀情况。 一旦发现异常及时通知医生并协助抢救。 颌间结扎的患者，床旁备钢丝剪，有恶心或呕吐发生时应立即剪断结扎钢丝，防止呕吐物误吸。

2.4.3 严密观察患者病情变化。 上颌骨骨折患者常合并颅脑损伤及颅底骨折， 全麻清醒后密切观察患者的意识，有无短暂的意识丧失、逆行性健忘，瞳孔变化及有无颅压增高等症状。 下颌骨骨折有时伴颈部损伤，若存在颈椎损伤应注意颈部制动和颈项固定，本组27 例下颌骨骨折患者均未有颈部异常情况。

2.5 伤口护理 本组中3 例颧骨颧弓骨折患者存在口外切口， 患者颌面部伤口缝合后医生给予了加压包扎， 护理人员密切观察包扎敷料处有无渗血或异常分泌物渗出，时刻保持伤口清洁干燥。37 例单颌颌骨骨折患者术后均使用牙弓夹板进行固定，2 例颌面部多处骨折患者使用颌间栓丝牵引进行固定， 注意观察口内的牙弓夹板有无脱落、断开、移位，栓结丝有无松动或刺伤黏膜， 如有异常及时报告医生根据病情调整，以免延误骨愈合。

2.6 口腔护理 OMF 患者术后施行口腔护理，可预防和杜绝口腔感染的发生， 还能促进口腔内伤口的愈合。 但由于患者术后张口受限、口内无法伸入器械进行操作、 行颌间牵引的患者口腔内的留置物会妨碍操作等，采取传统擦拭法的局限性很大。 因此，采取冲洗、含漱等措施进行口腔护理，并配合擦拭法，可达到防止口腔感染、促进创口愈合的目的[4]。

2.6.1 用温盐水对患者口腔进行冲洗， 含嗽液可选择西吡氯铵。 含漱时， 指导患者用软吸管吸入漱口液10～15 mL，轻轻鼓动颊部，使漱口液在口内流动，含漱 2～5 min 后吐出，餐后、睡前各进行 1 次。 进行口腔冲洗时遵循自上而下，由健侧至患侧的原则，以一定的冲击力冲洗患者口腔内各面及牙齿各面。 患者口腔中牙齿缝间残留有食物残渣， 需用牙科的探针缓慢将其取出。 用牙弓夹板固定牙齿者，需避免用棉球直接擦拭， 只能用纱布替代擦拭口腔内牙齿和颊面，避免因棉球擦拭口腔时，纤维钩挂在钢丝上[5]。

2.6.2 9 例单颌骨折及2 例颌面部多处骨折使用颌间弹性牵引固定的患者，在手术2～3 周后，即骨折处已发生纤维性愈合时， 指导患者在饭前取下颌间牵引的橡皮圈，饭后用漱口液漱口后，挂上橡皮圈，以维持牵引状态。 须注意重新悬挂橡皮圈的位置和方向与摘除前保持一致。

2.7 饮食护理 颌骨骨折的患者除有咀嚼功能障碍外，食欲及消化功能均属正常，应给与高能量和营养丰富的流质饮食和软食，每日增加进餐次数，以维持机体需要，促进伤口愈合。

2.7.1 OMF 术后，下颌骨骨折及颌面部多处骨折的患者均存在不同程度的张口受限。 指导其使用吸管置于磨牙后区吸食流质或半流质饮食； 口内有伤口的的患者因吸食可在口腔内形成负压影响伤口愈合，使用喂食器连接软管进行喂食。 如病情需要, 可行静脉营养支持治疗。

2.7.2 对于术后出现吞咽困难的患者， 进食时可将患者躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起，利于患者将食团向咽部运送。把握好一口量，可从每口3～4 mL开始进食，逐渐增加。 选择食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽反射，避免黏性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物。

2.8 功能锻炼

2.8.1 嘱患者尽早下床活动， 以促进血液循环。 术后7～10 天鼓励患者逐渐进行颞下颌关节功能锻炼，以加强肌肉关节的活动，促进骨折愈合，加速恢复患者的咬合关系及口腔咀嚼功能， 避免引起颞颌关节强直、张口困难及骨质疏松。

2.8.2 对于术后张口受限的患者，术后72 h 颌面部疼痛肿胀基本消失后，协助医生为患者进行主动及被动开口功能训练。 主动开口训练时指导患者做张闭口动作，用力张口至颞下颌关节酸胀为度，每次15 min，每天3 次。被动训练时选用开口器、筷子或木楔等器材置于双侧磨牙区， 被动开口至有疼痛感为度，每次5～10 min，开始时每天4 次，循序渐进，直至张口度达到三横指为宜。

2.9 健康指导 术后3 日内患者的体温在37.3 ℃以内或伤口轻度肿胀属正常现象， 需提前告诉患者和家属，避免因知识缺乏给患者造成心理负担；颧骨颧弓骨折复位术后患者骨折侧肿胀， 可伴发球睑结膜血肿，可采用氯霉素眼药水及红霉素眼药膏点眼，减轻刺激。 为避免骨折块移位，术后10 天内限制大张口活动，如咧嘴大笑等；术后7～10 天拆线，出院后1个月复查，如发现结扎丝脱落、松解、断裂，咀嚼时颌骨、牙齿疼痛及时就诊；在颌骨骨折固定期（术后2～4周），骨折部位制动，禁忌用力咀嚼，出院后复诊时调整牵引及固定。 在此期间不能吃坚硬食物，以软食为主，以免复折；根据病情需要，医生决定是否拆除术中固定用钛板。 若需要则于术后半年手术去除；嘱患者注意口腔卫生，养成进食后及时漱口的习惯。

3 小结

OMF 后可导致颌面部肿胀、疼痛、张口困难、咬合关系紊乱, 进食方式和食物结构都受到限制, 影响患者营养物质的摄入 。 营养的饮食及进食方法, 可改善患者的营养状况, 提高机体免疫力和整体机能,减少并发症, 促进疾病痊愈。 本组患者术后咬合关系及张口度均趋于正常，切口及骨折愈合良好，无一例并发感染，临床效果满意。