肠道病毒71型致吉兰-巴雷综合征一例伴文献复习

苏州大学附属儿童医院感染性疾病科 （江苏 苏州 215003）

陈庆会 田健美

肠道病毒71型(Enterovirus 71，EV71)已成为威胁儿童健康的常见病原，其嗜神经性已被明确。吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是继小儿麻痹症消灭后导致儿童急性弛缓性麻痹的主要疾病之一，常有各种病原体感染激发机体免疫紊乱而发病，肠道病毒71型致病报道较少见。本文通过一例肠道病毒71型致吉兰-巴雷综合征病例报道，并复习国内外文献，从而更进一步认识肠道病毒71型对神经系统损伤的多样性。

1 临床资料

患儿，男，1岁6月，因“双下肢乏力伴不能走路一天”入院。患儿入院前一天出现双下肢乏力，不能走路。一周前有发热病史，在家予口服布洛芬后发热很快好转。入院时体征：神志清，精神一般，呼吸规则，全身皮肤无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽部稍充血。颈软。双肺呼吸音清，无干湿啰音，心音有力，心率110次/分，律齐，未及杂音。腹软。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力约Ⅱ级，双侧膝腱反射未引出，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。入院辅助检查：血常规：WBC：13.32×109/L，L：81.2%，N：14.4%，粪常规、尿常规、AST、ALT、UREA、CREA、血沉、心肌三项、血氨未见异常，淋巴细胞亚群：CD3+:65.1%、CD3+CD4+:26.4%、CD3+CD8+:30.8%、CD4+/CD8+:0.9，体液免疫IgA:1.09g/L，IgG:9.69g/L，IgM:0.97g/L。常见呼吸道病原体抗体检测(甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、Q热立克次体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体)IgM均阴性、EBVDNA-PCR阴性。入院后行腰椎穿刺检查示：脑脊液常规：外观无色，清；总细胞计数：1190×106/L，白细胞计数：20×106/L；细菌检查：未找到细菌；脑脊液生化：脑脊液总蛋白:407mg/L，脑脊液微量白蛋白:263.7mg/L，糖:3.22mmol/L，氯:115.7mmol/L，脑脊液IgA:0mg/L，脑脊液IgG:45.62mg/L，脑脊液IgM:1.17mg/L。肠道病毒EV71核酸检测(csf)：阳性、肠道病毒通用型检测(csf)：阳性、柯萨奇病毒A16核酸(csf)：未检出。大便送疾控中心排除脊髓灰质炎病毒。住院经过：入院后诊断吉兰-巴雷综合征，入院后予丙种球蛋白每日5g静脉滴注连续三天，同时予维生素B1、B12、B6、C等多种维生素营养支持治疗，鼠神经生长因子营养神经，患儿入院后肌力持续下降，入院后第3天双下肢肌力减至0级，双上肢减至Ⅲ级，无并发呼吸肌受累表现，于入院第15天后肌力恢复正常。入院第16天复查脑脊液：脑脊液常规：外观无色；总细胞计数：560×106/L，白细胞计数:12×106/L；细菌检查：未找到细菌。脑脊液生化：脑脊液微量白蛋白:323.4mg/L、脑脊液腺苷脱氨酶:1U/L、脑脊液总蛋白:548mg/L、糖:2.79mmol/L，氯:116.6mmol/L，脑脊液IgA:2.73mg/L，脑脊液IgG:106.91mg/L，脑脊液IgM:1.61mg/L。患儿肌力恢复正常，脑脊液白细胞降至正常，蛋白基本正常，予出院。

2 讨 论

肠道病毒71型已成为重症手足口病最常见致病原，其嗜神经性已被明确，主要引起脑炎、无菌性脑膜炎、脑干脑炎、急性弛缓性瘫痪、精神发育障 碍[1]，但EV71致吉兰-巴雷综合征认识较少，而且吉兰-巴雷综合征患儿主要收治在普通病房，若临床医生对此认识不足，容易引起EV71的传播。

此患儿发病前有前驱感染史，有一过性发热，提示病原体进入人体。EV71主要通过消化道、密切接触、呼吸道等途径传播。有研究证实胃可能是EV71复制的一个重要部位[2]。谢广成[3]研究发现人扁桃体上皮细胞对EV71敏感，提示人扁桃体可能是EV71进入人体的位点，EV71通过粪口或口口途径首先进入扁桃体并大量复制，随后释放进入口腔消化道造成进一步的传播。有研究显示EV71主要在呼吸道上皮细胞中增殖，随后进入树突状细胞，这些细胞随后被病毒劫持，它们可能在感染过程中通过血液循环将病毒传播到其他器官[4]。

Su、P、Y[5]等人发现EV71与核蛋白通过VP1衣壳蛋白直接相互作用，赋予EV71在细胞内的感染和产生。也有研究人员利用二维蛋白质组学方法结合质谱技术，发现EV71可以通过宿主蛋白进入中枢神经系 统[6]。

目前GBS免疫学致病机制已被多数学者接受，某些感染原与人体周围神经的某些部分很相似，从而引起交叉免疫反应，同样EV71导致神经细胞发生自噬现象已被很多学者研究。Too、I、H、K[7]等人研究发现EV71感染运动神经元细胞系NSC-34细胞后自噬明显上调。Lee、Y、R[8]等人研究证实EV71感染乳鼠后在乳鼠的脑组织中可以形成自噬内涵体，引起神经细胞发生自噬现象。EV71不仅通过自噬途径损伤神经系统，还可以通过其他途径损伤神经细胞。有研究提示EV71病毒侵入人体后，病毒颗粒中的甘氨酸可以扩散到中枢神经系统，可能直接引起神经细胞损伤[9]。 林佩欣[10]等人研究发现EV71感染细胞后与细胞线粒体结合，致线粒体损伤。罗文英[11]研究发现EV71可以导致人脑微血管内皮细胞病变，使人脑微血管内皮细胞坏死、凋亡，导致神经系统损伤。这些机制都说明了EV71可以导致吉兰-巴雷综合征的发生。

因此，EV71感染对于神经系统的损伤不仅仅要重视急性期如脑炎、脑膜炎、弛缓性瘫痪的表现，恢复过程中也应重视有无吉兰-巴雷综合征等疾病的发生，对EV71感染引起的吉兰-巴雷综合征患儿应注意隔离，切断传播途径，保护易感患儿。