白眉蛇毒血凝酶致十二指肠溃疡出血患者低纤维蛋白原血症1例

广东省南部战区海军第一医院消化内科 (广东 湛江 524000)

李 敏

1 临床资料

患者丘某，男性，23岁，以“反复上腹闷痛10天，加重伴黑便3天”于2016年12月05日入院。既往健康，患者于2016年11月25日无明显诱因出现上腹痛，闷痛、饥饿痛为主，12月02日出现黑便，柏油状，共400毫升，伴呕血一次，量约500毫升。入院诊断：上消化道出血，消化性溃疡并出血。入院查体：脉搏72次/分，血压120/86mmHg，腹部软，剑突下压痛，肠鸣音正常，余(-)。入院当日查血常规血红蛋白140g/l、红细胞4.88×1012/l，粪常规OB及转铁蛋白试验均阳性；血凝分析、肝肾功能、胸片、心电图、腹部B超均正常。治疗上予禁食、白眉蛇毒血凝酶止血、兰索拉唑抑酸、硫糖铝保护胃粘膜对症处理。12月8日复查血凝分析提示Fib降至0.33g/l，APTT及PT正常，血红蛋白降至80g/l、红细2.68×1012/l。12月9日再次复查Fib降至0.16g/l，APTT及PT正常，血红蛋白降至77g/l、红细2.55×1012/l。结合患者病史及既往有关白眉蛇毒血凝酶临床应用个案报道[1-2]，考虑患者Fib降低可能与使用白眉蛇毒血凝酶有关，予停用该药物，余药物暂未改变。12月11复查Fib升至0.52g/l，12月12行胃镜检查提示十二指肠球部溃疡(H1)，12-14Fib升至1.90g/l(正常)，血红蛋白97g/l、红细胞3.32×1012/l，好转出院。

2 讨 论

患者年轻男性，病程短，既往健康，以“反复上腹闷痛10天，加重伴黑便3天”而入院，入院后予白眉蛇毒血凝酶使用4天，入院当日Fib正常，之后多次复查逐渐下降，至第4天为最低值，停用该药物后Fib逐渐回升正常。Fib降低主要见于(1)合成减少，如肝硬化、重症肝炎等，患者既往体健，无肝病病史，可排除[3]。(2)消耗过多：导致血浆含量减少，如DIC等，患者多次复查APTT、PT正常，无皮下、内脏出血征象。(3)先天性的Fib合成障碍，如果患者存在遗传性Fib缺乏症，但本例患者否认有此家族史，因此本原因可排除[4]。(4)药物影响：目前已有临床病例报道，结合患者在使用白眉蛇毒血凝酶4天内Fib急剧下降，停用该药物后未予补充外源性Fib，最后复查Fib正常。可判断Fib降低系由该药物引起。

在人体中，需要避免出现的情况，需要保证人体血液内血小板、血浆、各种凝血因子、抗凝因子和毛细血管的完整性缺一不可。在各种外科手术或者是一些外伤创伤中都可能有大出血的情况出现，特别是对于心脑血管手术，肝移植、切除中出血量大，有效的止血药物及时关键，也是挽救大出血患者的必要措施。十二指肠溃疡属于消化系统中常见的慢性疾病。其临床特点是在十二指肠壁或者胃壁上存在长期难愈的溃疡，十二指肠溃疡比胃溃疡更加常见，临床上也可见复合性溃疡，即十二指肠、胃均有溃疡存在。患者以青壮年为多见，男性患者多于女性[5]。出血是十二指肠溃疡患者常见的临床表现，更加患者溃疡情况不同其表现的情况也不一样，患者多会出现心慌、烦躁等表现，如果出血量较大，不及时止血对患者会有生命威胁。而低纤维蛋白血症，也叫做血浆纤维蛋白原低下。纤维蛋白原作为重要的凝血因子之一，在人体的止血和凝血机制中有重要的作用，也是决定人体血液血浆粘度的重要因素[6]。其升高会导致血浆粘度上升，血浆会处于高凝状态，会导致血栓形成；而其浓度下降就会导致凝血功能异常。对于十二指肠溃疡出血患者低纤维蛋白原血症患者来说，不及时的止血就会存在生命危险。 在常规消化道溃疡出现止血中，有效治疗为三腔等压迫止血 , 硬化剂注射及静脉滴注血管加压素等，但其副作用较大，实用性不 高[7]。选择合适的止血药物是迫切需要解决的问题。目前在对溃疡性疾病的治疗中，血凝酶逐渐展露头角，在治疗中可达到快速、确切的止血效果。上消化道大出血其病情急，病情进展变化快，对患者有生命威胁，及时的采取正确的治疗措施进行抢救十分关键，而止血则是重中之中[8]。在出血时，胃蛋白酶原可被胃酸激活产生胃蛋白酶，导致本以凝结的血块被消化，并且在酸性环境下也会阻碍血小板聚集。因此在止血时除了需要使用止血剂，之外还需要考虑到使用制酸药抑制胃酸分泌，从而对可保护患者胃黏膜。白眉蛇毒血凝酶是从长白山白眉腹蛇冻干蛇毒中提取分离得到的血凝酶，其中含有类凝血酶，能活化因子V、VII和VIII，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子III的存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。仅会在患者出血部位有止血作用，对于血管内并无凝血作用，也无激活纤维蛋白稳定因子的作用，属于靶向性止血药物。 药品小剂量时有促凝作用，大剂量(50～100KU/次)时有抗凝作用。使纤维蛋白原降解从而促进生成纤维蛋白，纤维蛋白可是血小板在血管破损处聚集，形成血栓，以此来达到止血的目的[10]。白眉蛇毒血凝酶已广泛应用于临床，并被接受。李鑫[9]早在2011年关于白眉蛇毒血凝酶临床应用的全国性统计，结果表明，其中使用率分别是在外科(68.2%)、妇产科(13.1%)、内科(10.1%)。

目前白眉蛇毒血凝酶临床应用较为广泛的疾病有术后出血、内镜下止血、上消化道出血、咯血等疾病，是比较安全的，但也有不少报道可诱发严重过敏反应[11]。也有报道示，有患者在使用过白眉蛇毒血凝酶后导致有过敏反应出现，在进行1kU注射用白眉蛇毒血凝酶后15分钟内患者身体出现多个红色小皮丘的情况，并在一段时间内连接成片，且压之不褪色，在患者背部、四肢的皮肤上表现最为严重，并且还出现了轻微的发热情况。因此考虑是药物过敏所引起的，在采取适当的措施之后，次日患者除四肢以外的皮疹逐渐消退。也就是说使用白眉蛇毒血凝酶也会出现皮肤症状，但在治疗之后情况会明显改善。而此外还有一些严重的过敏反应，在极少情况可诱发Fib降低，加重出血。研究表明，白眉蛇毒血凝酶的作用点是促进纤维蛋白原水解，释放纤维蛋白，致使纤维蛋白原降低[12]。长期应用，不仅不能加强止血功能，反而加重出血，因为一旦出现就是致命性的打击，故临床应用避免长期、大量使用，临床治疗中应密切监测血凝分析，一旦出现异常，立即停用药物，必要时补充外源性Fib。还需要注意的是，对于口服白眉蛇毒血凝酶需不能同时和重金属或者碱性药物进行异同服用，需要使用生理盐水或温开水服用。不宜使用加温或者过热的水进行溶解使用，一旦溶解就会出现血凝酶失活并不能达到治疗效果，所有使用时也改临用时新鲜配制[14]。

综上所述，白眉蛇毒血凝酶是一种高效较为安全的酶类止血药物，在本例收治的十二指肠溃疡出血患者低纤维蛋白原血症患者的治疗中取的了较好的治疗效果。