口腔治疗中不同颌位与髁突位置

张宏旗， 李晓箐， 孟玉坤

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院修复1 科，四川成都（610041）； 2. 口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心 四川大学华西口腔医院关节科，四川 成都（610041）

在口腔治疗中，当患者出现不同程度的口颌系统疾患，在哪个颌位上建始终是口腔医师必须考虑的问题。当颞下颌关节处于生理状态时，下颌的三种基本颌位（牙尖交错位、后退接触位、姿势位）往往可以满足临床治疗需求；如果关节已经出现病理性改变，医师往往需要寻找一个新的颌位，使颌位在神经肌肉的控制下达到协调、稳定。目前，关于口腔治疗中寻找的协调稳定的颌位确切是何种位置，在这些颌位下髁突在关节凹内的位置如何，学术界尚无统一的答案。本文对口腔修复和正畸治疗中颌位选择及“髁突前上位”、“髁突前下位”、“治疗性颌位”的适应证、理论基础及临床应用作一综述。

1 髁突前上位

提起口腔治疗中的颌位及髁突位置的讨论，对于正中关系（centric relation，CR）定义的讨论不容忽视。半个世纪以来，关于正中关系的争论探讨一直持续。从“最后位”、“后上位”、“最后最上最中位”到“前上位”，直到2017 年第九版修复学词汇统一简化了定义［1］——“正中关系为独立于牙齿接触的上下颌关系，在此位髁突位于关节窝的前上位，抵于关节结节的后斜面。下颌限于做单纯的铰链旋转运动，是临床有用的可重复的参考位置”。

这种“前上位”观点被大多数临床医生接受，但在学术上依然存在着不同的论述［2］。不管争论结果如何，当临床应用中涉及正中关系时，最重要的作用是获得一个“稳定可重复的”、“与牙齿接触无关的下颌位置”、“作为颌位调整的下颌参考起点”［3］。获得了稳定的上下颌位置关系和良好的神经肌肉反馈调节，正畸牙排列、咬合调改、修复及全颌种植咬合重建等过程中方可调整牙齿以达到牙齿-关节-神经肌肉的平衡、舒适、稳定。

Dawson［4］代表的解剖学派认为：颞下颌关节是一个铰链关节，强大的升颌肌群收缩动力的综合方向为向前、向上，在升颌肌群的作用下，如果消除牙齿的引导，髁突由于关节窝凹面的引导，会滑动到位于关节窝的前上位，抵抗升颌肌群的力量。此时髁突前斜面对着关节结节后斜面，两侧髁突内极止于形态匹配的关节凹，且髁突处于关节凹的前上位，即髁突前上位是一个肌肉骨骼稳定位，这是符合机械学和生理学原理的位置。随后，正畸学派引入了Roth-Williams 理论（RW理论），提出了动态的概念。RW 理论认为最佳矫形治疗稳定的标准是：髁突在最适位时，髁突位于最前、最上方，与关节结节的后斜面仅以菲薄的组织（关节盘中间带）相隔，关节盘居中；并且此时牙齿应有广泛均匀的接触（maximum intercuspitation，MI），这时关节的位置应为正畸治疗的目标［5］，即正中关系位与MI 的协调一致。随着新的检查技术的发展和引入，有学者利用CBCT、MRI 探查关节间隙、髁突位置及盘突关系，有力地支持了正中关系时髁突位于关节窝前上位［6］，且正对关节盘中间带的观点［7］，也为髁突前上位提供了影像学支持。

髁突前上位是符合生理和生物力学的下颌位置，是功能协调时下颌闭合的生理性终点，也是最被临床医生接受并采用的位置。正中关系的获得可以通过双手扶持引导法、Leaf Gauge 法、NTI-tss法［8］、哥特式弓描记法等［9］。

2 髁突前下位

RW 理论认为髁突始终位于关节窝前上位，否认下颌位置可在一定范围内变化并建立与关节相适应的新平衡关系的事实，也存在局限性［14］。随着研究的深入，有学者发现有相当一部分正常人的髁突并不在关节窝的中央［15］。Sato［16］基于颅颌面复合体的动态功能解剖的基础，利用其高度的可适应和改建的能力，提出髁突前下位建的观点。越来越多的学者陆续也证实了髁突可以随小距离牙尖交错位（intercuspal position，ICP）产生移动甚至形态结构发生改建的现实［17］，从而支持了前下位建的可行性［18］。这种观点不仅解决了关节盘增生、变形、甚至盘突关系发生紊乱的患者寻找前上位的临床困境，而且对于可复性盘前移位的病例，在髁突向前下移位后的位置固定关节盘建立新的“盘-突关系”，从而解除弹响和绞锁症状［19］。甚至有报道［20］提示可以利用髁突改建的潜力治愈早期青少年颞下颌关节退行性疾病。在正畸治疗方面髁突前下位也拓宽了一些病例的解决方案。对于一些常规需要拔牙或者手术的安氏Ⅱ类边缘病例，通过下颌前下移位和旋转，同时利用关节的改建能力进行代偿，仅通过掩饰性矫治就能解决临床问题，从而省去了复杂的正畸甚至正颌的必要性，简化了治疗方案［21］。对于安氏Ⅱ类高角患者，通过将髁突定位在前下位使下颌前下旋转，利用上下后牙之间形成的颌间间隙，可减小后牙平面倾斜度改善高角问题［22］；同时可以解除髁突对关节后份的异常压力，利于关节功能的改善、促进关节软硬组织的改建使颌位重新稳定［23］。

相较前上位而言，前下位对于后退控制和后退屏障的要求更高。虽然多数情况下机体能够适应咬合高度中、小幅度的快速变化［24］，但仍建议分步进行固定修复或垫式义齿活动修复。

髁突前下定位的基础是关节的改建，但是关节在各个方向上的代偿能力是不同的，不同个体或相同个体在不同时期代偿能力也不尽相同。任何非渐进性的急性的改变过程，如正畸加力过快、高度修复不当、干扰均会导致颞下颌关节紊乱病［25］。有学者认为髁突的改建能力与咬合关系十分密切，人为利用ICP 将髁突固定，让牙齿来适应此位置的下颌运动，这种做法缺乏科学依据［26］。还有文献显示髁突位置的微小改变都会导致关节疾病的发生［27］。

3 治疗性颌位（therapeutic position，aquired position）

如前所述，当患者存在最大牙尖交错位异常或丧失、异常咀嚼习惯、肌肉症状和功能异常、颌位不稳定、颞下颌关节紊乱病等需要口腔治疗时，如果不稳定的颌位或关节与颅颌功能障碍有关，必须通过治疗改变髁突的位置，“治疗性颌位”［28］的观念应运而生。它不注重髁突在关节窝的具体位置和形态，它是在有咬合支持和新的引导的基础上，建立并且稳定一个新的牙尖交错位。它是基于参考位而提出的一个通过治疗希望下颌达到的位置［29］，在此位置上，关节可以更好地承担机械应力维持其结构的稳定，前牙咬合关系得以优化，后牙的支撑和稳定性更加。这种观念摆脱了髁突定位的争论，更强调口颌系统的功能。具体而言，当牙间交错稳定无偏斜，口腔治疗时颌位可以保持在原来的颌位；但如果不稳定，伴或不伴颌位不稳定，在获得了稳定的CR 之后，治疗性颌位的选择可以是习惯的最大牙尖交错位，或者在CR或前位的基础上建立新的牙尖交错位［28］。

对于大范围牙列缺损、牙列缺失、牙列磨耗、咬合紊乱等患者，若伴有口颌系统功能紊乱，找到舒适、稳定的颌位后再进行咬合重建治疗就显得尤为关键。治疗性颌位下髁突在关节窝的具体位置尚无学者研究报道。