一例经典型热射病病例报告

高俭 王玉富 王春红 夏建军

热损伤因素作用于机体引起一系列病理生理变化，表现为由轻及重的连续进展过程，包括先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，统称为热致疾病。热射病是最严重的热致疾病类型。热射病根据发病原因和易感人群的不同，分为经典型热射病和劳力型热射病[1]。经典型热射病好发于老年体弱存在基础疾病的群体，一般为渐进起病，累及全身多脏器系统，临床表现复杂多样，极易误诊漏诊，病死率高，严重危害人民群众生命健康安全。本文报告一例累及6个以上器官系统损害经典型热射病。

1 病例介绍

患者，男，79岁，主因被人发现意识不清1 d入院。1 d前被邻居发现意识不清呼叫120由急救车送入当地县医院。入院超高热40 ℃，小便失禁，血压95/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏128次/min，浅昏迷，口鼻有呕吐物痕迹，双肺可闻及痰鸣音。急查血常规：WBC 18.19×109/L，NE 86.7%，PLT 135×109/L，HGB 172 g/L；血糖9.8 mmol/L；凝血：FIB 490 mg/dL，PT、APTT正常、D-二聚体988 ng/dL。血生化：尿素氮(BUN)17.9 mmol/L，肌酐(CRE)239 μmol/L，谷草转氨酶 (AST)1 467 U/L，谷丙转氨酶(ALT)272 U/L，肌酸激酶(CK)18 937 U/L，肌钙蛋白T(TnT)0.16 ng/dL，钾4.1 mmol/L，钠139 mmol/L，氯99 mmol/L。外院诊断：肺炎，脓毒性休克，多脏器功能衰竭，脑血管病不除外。给予抗感染、补液等治疗后病情进行性加重，高热(39.5 ℃)不退，血氧饱和度下降，无尿，予多巴胺维持升压及气管插管后转来我院。患者既往慢性乙肝病史，无药敏史，平时独居，身体状况可，生活自理，居室无空调，发病当日天气预报最高气温36 ℃，湿度75%。我院查体：体温39.5 ℃，血压101/51 mmHg，脉搏110次/min，呼吸25次/min，气管插管，深昏迷状态，皮肤干热，压眶反射无反应。双侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射迟钝。心律齐，双肺可闻及痰鸣音。四肢肌张力降低。辅助检查：血生化BUN 32.5 mmol/L，CRE 480 μmol/L，AST 935 U/L，ALT 255 U/L，CK 17 799 U/L。心电图：窦速，ST-T改变。头颅CT：未见异常。胸部CT：慢支，肺气肿，合并感染。诊断考虑：重症中暑，经典型热射病，多脏器功能障碍：急性中枢神经系统损害，横纹肌溶解，急性心肌损害，急性肝损害，急性肾功能衰竭，吸入性肺炎，呼吸衰竭。因患者无尿，多脏器功能障碍，肾功能急剧恶化，立即开始床旁血滤治疗(CRRT)，收入急诊监护病房给予补充血浆加白蛋白，强效抗生素抗感染，去甲肾上腺素升压，小剂量糖皮质激素、补液降温、保护重要脏器功能、维持内环境稳定等综合治疗。但患者病情持续性恶化，3 d后出现皮肤瘀斑，口腔、消化道出血，肺部感染严重，脱机困难，7 d后家属放弃治疗，自动出院。

2 讨论

本例患者老年男性，慢性肝炎病史，盛夏发病，独居室温高，通风差环境，发病前无剧烈运动，超高热，意识障碍、多脏器功能损害，诊断为经典型热射病。因发现不及时，导致救治延误，病情迅速累及中枢神经系统、心脏、骨骼肌、肝、肾、呼吸系统等6个以上脏器系统功能障碍并进行性加重，尤其是合并吸入性肺炎，重症肺感染，并发DIC是造成其后期治疗困难预后不好的重要因素。

回顾国内外近10余年的热射病相关研究提示：①热射病的致死率与体温过高及持续时间密切相关[2]。因此，及时发现、尽早诊断是热射病救治的关键。②高热是首位损伤因素[1]。研究认为，在30 min内将核心温度降至40.0 ℃以下，有可能不发生死亡[3]。采取积极有效的综合降温措施使核心温度在30 min内迅速降至39.0 ℃以下，2 h内降至38.5 ℃以下，可以有效阻断热损伤因素引起的序列重要脏器损害，有可能减轻甚至不发生严重的脏器功能衰竭。因此，快速、有效、持续降温是首要救治措施。③根据国内相关数据统计，热射病极易误诊、漏诊，如不及时处理，病死率高达50%以上[4]。当累计4个以上脏器时，病死率高达62%[5]。与其他疾病引起的多脏器功能障碍一样，热射病并发的多脏器功能障碍是可逆的，在病因及病情控制后，器官功能大多可以恢复。因此，加强医护人员对热射病的重视程度，提高对热射病的辨识能力，预防性做好重要脏器功能维护，保持内环境稳定是热射病救治的基础。④热射病一旦发病，将会迅速出现多器官衰竭，而临床治疗手段有限。但与其他危重症不同的是，热射病是完全可以预防的。因此，降低热射病死亡率的关键在于预防而非治疗[1]。

综上所述，虽然热射病严重危害人民群众生命健康安全，误诊率高、致死率高，但其可防可治的特点决定：只要能够科学认识其本质特征，做好普及性预防宣教，做到早发现、早诊断、快速有效降温、及早脏器功能保护、维持内环境稳定等关键防治措施必将有效降低热射病的发病率和脏器功能损害的发生率，大大提高热射病的诊断率和救治成功率，降低死亡率。