57例新型冠状病毒肺炎确诊患者的临床护理

杨硕 刘莉

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)患者，随着疫情的蔓延，辽宁省也相继发现此类病例。此病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》，规定为乙类传染病，按甲类传染病管理。无症状者也可以成为传染源，传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，人群普遍易感，以发热、干咳、乏力为主要表现[1]。

我院作为辽宁省新冠肺炎集中救治医院，于2020-01-22—02-27收治确诊患者88例(确诊患者57例，疑似患者31例)，现将57例确诊患者临床护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男32例，年龄21～72岁，平均年龄43.62岁；女25例，年龄22～80岁，平均年龄44.76岁，多数患者为武汉输入性病例，本地聚集性患者群也多数为家庭中的一员(有武汉停留史)发病后相继发病。57例确诊患者中8例为重症患者(1例为危重症患者)、49例为轻症或普通型患者。患者入院时临床表现多有发热、咳嗽、周身乏力等典型症状，重症患者有新冠肺炎影像学特征；57例新型冠状病毒核酸检测结果均为阳性。

1.2 治疗与转归

1.2.1 轻症或普通型患者治疗 给予卧床休息，合理饮食，隔离治疗。密切监测生命体征、血氧饱和度。及时给予有效氧疗措施，根据患者病情及血气分析结果给予高流量氧疗。目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，且避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药物[2]。根据患者病情给予阿比多尔等抗病毒治疗，胸腺法新(1.6 mg皮下注射，1次/d)等调节免疫治疗。

1.2.2 中医汤药治疗 本病属于中医疫病范畴，病因为感受戾疫之气，各地可根据病情，当地气候特点及其不同体质等情况，辨证论治[3]，中医对新冠肺炎的治疗全程都在起作用，早期干预效果更好，对轻症患者用中药治疗后，可以快速退热，缓解症状，促进肺部炎症的吸收，降低患者从普通型转为重型的发生率，缩短住院时间；对重症、危重症患者在西医治疗的基础上加用中药汤剂，目前部分重症患者病情明显改善。目前我院90%以上的患者都使用了中药(中成药和汤剂)，出院患者中八成以上都在诊疗方案中加入了中药治疗部分。我院统计发现，中医药早期干预治疗，可缩短平均住院时间。中医专家根据辽宁地区的发病时间和地域特点，通过每位患者的“舌诊脉”来增减中药汤剂成分，对于有基础性疾病和焦虑症状的患者汤剂中都加入了相应的治疗成分，做到一人一方。

1.2.3 危重症患者治疗 经市级专家会诊后根据患者病情除上述基础治疗外给予糖皮质激素，维持肠道微生态平衡(整肠生)预防继发细菌感染，及抗生素治疗。1例危重症病例给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，及体外膜肺氧和治疗(ECMO)等治疗。

1.2.4 转归 截止2020-03-11，专家组按照最新诊疗规范，坚持中西医结合方案，经过精心治疗和优质护理，8例重症患者均转为普通型，累计治愈出院患者54路，死亡患者0例。

2 护理

2.1 护理工作流程 我院作为辽宁省新冠肺炎集中救治中心，本次疫情我院共有173名护士参加一线防控工作，省内8个城市的确诊患者转入我院负压病房治疗，护理人员实行5班制，采取三级防护，每班护理人员4～5人参加，普通及轻症患者床边护理包括：监测生命体征，测量血氧饱和度，发放口服药，根据医嘱给予各项护理操作，护理体检及健康宣教；同时通过视频和病房内对讲机对患者实行24 h实时监护；危重症患者给予床边重症监护及生活护理。

2.2 ECMO护理 本组患者中一例危重症患者采用ECMO，是目前国内运用到危重患者的一种持续体外生命支持治疗技术[4]，其主要原理是经导管将患者的静脉血引流至体外，在血泵的运作下，通过人工肺氧合后再回输到患者体内，在体外完成氧合与二氧化碳的排出，对呼吸或循环系统衰竭的患者进行生命支持，维持机体代谢。ECMO其核心部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵时间。此患者入院后经有创机械通气治疗后，病情仍未缓解，于2020-02-09行ECMO治疗(转数：2 940 r/min ，流量：3.4 L/min，氧浓度50%，水浴箱温度37.5 ℃)，持续呼吸机辅助呼吸，压力控制模式，FIO2：100%。PEEP：10 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)，PS：10 cmH2O，为减少患者的躁动，达到镇静镇痛的作用，给予阿曲库铵8 mg/h、力月西5 mg/h、丙泊酚注射液5 mg/h、瑞芬太尼0.12 mg/h静脉泵入，患者PASS (richmond agitation-sedation scale)评分为-5分，ECMO治疗时间8 d，在ECMO治疗期间，持续应用肝素抗凝治疗中，监测凝血指标，调整肝素用量，治疗期间患者极易发生出血，出血也是ECMO最致命的，同时也是最常见并发症[5]，出血部位包括脑、消化道、手术切口、插管部位等，最严重的是脑出血[5-6]，护士应观察患者有无出血征象，如患者的意识是否清醒，双侧瞳孔是否等大，四肢动脉搏动情况，皮肤的温度、颜色，有无水肿等等，鼻腔、口腔、气道有无出血，肢体活动情况，置管处是否出血、渗血；治疗期间，患者无躁动，ECMO期间无脱管，管路固定良好，通畅，治疗护理顺利。管路护理中护士严格遵守无菌操作原则及各类消毒隔离制度，ECMO期间未发生导管相关性感染。

2.3 气管插管和机械通气的护理 本组患者中一例危重症患者采用气管插管和无创及有创机械通气治疗，新冠肺炎是高度传染性疾病，此患者病情危重且气道狭窄，医护人员在插管，吸痰时被感染危险性大，因此在治疗护理中医护人员技术娴熟、敏捷，防护严密是关键。本例患者于2月4日至18日，共计14 d，行机械通气治疗，护理要点如下：①患者病情危重且气道狭窄，护理应密切观察患者的意识，生命体征，血氧饱和度，血气分析值及有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度，两侧呼吸运动对称性，患者的呼吸道的分泌物色，质量、黏稠度、血气分析值。监测患者的体温及意识状态，皮肤黏膜的颜色，记录24 h出入量。查看呼吸机的各种参数是否与医嘱的要求符合，各种报警的参数是否设置恰当。若呼吸机突然发生故障，应立即将患者人工气道与呼吸机脱离，简易呼吸器连接氧气为患者进行人工辅助呼吸。②气道的管理：吸入气体的加温和湿化，吸入气体的温度是32～36 ℃，相对湿度为100%。吸痰的前后要给吸纯氧2 min，每次吸痰不能超过15 s。妥善固定呼吸机各种导管，防止移位和脱出。及时倾倒呼吸机管道内的积液，以防患者误吸。③撤机护理：撤机时向患者做好解释，遵医嘱按要求步骤进行有序的撤机。撤机后，协助患者进行功能锻炼，呼吸机做好终末的消毒。

2.4 俯卧位通气治疗的护理 俯卧位通气是指患者俯卧位的通气的一种方法。本组患者中一例危重症患者通过ECMO，机械通气，及俯卧位通气等治疗后病情好转已转为普通性。俯卧位通气目的是改善患者的氧合，有利于患者的通气，避免肺部损伤及呼吸道中分泌物的引流。俯卧位通气治疗的护理要点：①翻转患者时要保证持续的心电监护和血氧饱和度监测，密切观察患者的病情变化，保证患者安全。②护理人员在翻转患者时应步调一致，避免推、拉等动作并正确运用人体力学的原理发挥较大的工作效能。③俯卧位通气时保持患者呼吸道通畅，叩背排痰，观察患者痰液的性状，质量和颜色，以防患者出现窒息。每2 h调整患者受压部位以防发生压力性的压疮。④预防臂丛神经损伤。在进行俯卧通气时，将患者双上肢与身体平行或略外展，前臂向上放于头侧，或向下放于身体两侧，保持功能位，避免牵拉挤压导致缺血而引起臂丛神经损伤[7］。

2.5 生命体征的观察及发热患者的护理 ①根据病例管理规范监测体温，4次/d，时间分别为：8 AM、12 AM、4 PM、8 PM；记录呼吸频率及测量心率，血氧饱和度2次/d，时间分别为：8 AM、8 PM[8]。②本组患者有11例患者入院后出现发热，2例患者出现高热，9例患者为中等热，热型均为不规则热，经物理降温和药物降温均能降至正常体温，发热患者护理重点为密切观察患者意识，有无寒战及四肢末梢循环的情况，高热患者给予物理降温通过传导的方式进行散热，如：降温贴，冷毛巾或冰袋等局部冷疗。如体温超过38.5 ℃，酌情使用药物降温，如布洛芬。降温后30 min给予复测体温并做好记录和交班。③补充营养和水分，护士应鼓励高热患者多饮水，促进毒物和代谢产物的排出，为患者定制高热量、高蛋白、高维生素，易消化的流食。并协助患者生活护理。④因疾病的特殊性患者在负压病房，病房内无法开窗通风，护士可根据患者的病情和热型调节室内温度，保证患者舒适及避免着凉。⑤促进患者舒适，为保证患者休息，医疗护理操作有计划集中进行。建议发热患者使用漱口液，保持口腔清洁，预防口腔感染。⑥患者在退热期易出汗、及时协助患者更换床单和衣物，以防患者受凉。⑦给予患者心理护理，消除因发热导致患者紧张焦虑的情绪，促进患者康复。

2.6 正确实施给药的护理 本组病例中有49例为轻症或普通型患者，专家组给予抗病毒(阿比朵尔，洛匹那韦利托那韦片等)；中药汤剂；调节肠道内菌群，预防肠道内细菌感染(整肠生)，有基础病的患者继续给予其对症治疗；危重症患者加用抗炎药(利奈唑胺等)，激素(甲强龙)，调节免疫(胸腺法新)等治疗，护士应明确掌握各种抗病毒药物、抗炎药、激素类药、中药汤剂等药物使用的适应证及不良反应，根据医嘱准确给药，同时密切观察药物的不良反应。如阿比朵尔不良反应主要有恶心、腹泻、头晕等；利奈唑胺的不良反应主要有头晕，消化道症状(恶心、腹泻)，视力模糊，色觉降低；精神状态改变：如兴奋，错乱，昏睡，昏迷等；激素药物的不良反应主要有抵抗力下降等。本组病例中未出现严重的药物不良反应，少数患者出现轻微的恶心，腹泻症状。护士应严格监督患者准确用药，按时服药。我院在治疗新冠肺炎患者时发现中药汤剂在对新冠肺炎的治疗全程都有重要的作用，护士在护理工作中应给予患者全面中药汤剂的用药指导，汤剂早晚2次/d，温水加热，温服，因中药汤剂每人一方，汤剂分为预防期、发病期、恢复期三种，护士根据每味汤剂的性质向患者宣教中药忌口的食物，忌辛辣腥膻食物，忌香菜、香椿、绿豆、茶等等。

2.7 心理护理 被确诊为新冠肺炎患者会出现恐慌、焦虑，思念家人等负性情绪，护士可以采取以下措施给予患者心理护理：①建议患者将家人照片放在能够经常看到的地方，如手机桌面或者病房。鼓励患者表达紧张不安、焦虑恐慌、孤独无助、压抑悲观、愤怒不满等负性情绪，让患者明白这些反应都是一般人对于突发事件的正常反应，通过正常化思维帮助他们理解自身情绪。在治疗之余建议患者给家里人打电话、视频聊天，以此倾诉自己的思念之情，同时感受家人的关爱，获得更多的支持和温暖。②提升患者的信心，护士可以普及疾病相关知识，让患者对疾病有正确的认知。③让患者尝试观察和关注所处环境中能够带给他安全感的信息。④放松调节：教给患者一些简便易行的自我放松方法，如深呼吸、正念冥想等[9]。

2.8 出院指导 ①患者不适症状好转，体温正常超过3 d，肺CT影像学明显改善，且连续两次呼吸道标本核酸检测阴性。经省市专家组评估，符合国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》出院标准，准予出院。并告知患者要按照规定继续进行14 d隔离管理、健康状况监测及医院随访复查。②通过视频演示指导患者进行肺康复及呼吸运动疗法的锻炼。③根据国家相关文件鼓励康复患者捐献血浆，即将用于临床重型、危重型新冠肺炎患者，为新冠肺炎患者康复增加了一道救治保障。

2.9 感染控制及消毒隔离 ①新冠肺炎无症状者也可以成为传染源，传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，所以需要严格的空气和接触隔离，我院新冠肺炎患者收治在负压病房，负压病房内负压维持在小于5 PA，缓冲间门和病房内门不能打开，病房内有带紫外线消毒的传递窗，可以经消毒后传递物品。每个房间风机有一用一备两个设备，护士值班期间随时查看病房内负压值，发现故障及时启动备用设备及维修。室内依靠新风机组调节病房内室温及起到补风的作用，负压内空气通过高效过滤风口器和高效处理仪处理后排到室外，有效阻断了交叉感染和医源性感染的发生。②病区的布局：分为“三区两通道”，即清洁区、潜在污染区、污染区；患者通道、工作人员通道，严格管控、布局合理，从空间上阻断传播途径，避免交叉感染。③医院消毒工作也是防控的重要内容，医疗器械、污染物品、物体表面、地面消毒处理，选用的消毒液及浓度我院做了细致的分类，并制定了消毒方法指南。a)污染物(患者血液、分泌物、呕吐物、排泄物)：少量污物时纱布、抹布沾取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液小心移除。大量污物时消毒粉或漂白粉覆盖，或覆盖后用5 000～10 000 mg/L含氯消毒液浇在上面，作用30 min以上，小心移除。患者排泄物、分泌物、呕吐物专门容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒剂，按粪、药比例1∶2浸泡2 h。盛放污物容器用有效氯5 000 mg/L 消毒剂浸泡30 min。b)地面、墙壁：1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭或喷洒，100 ～300 mL/m2，时间在30 min 以上。c)物体表面：1 000 mg/L含氯消毒液喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干净。d)衣服、被褥等纺织品：500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后按常规清洗，贵重衣物环氧乙烷法消毒。e)黏膜：0.05%碘伏或生理盐水冲洗。f)餐(饮)具：500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，再用清水冲洗或煮沸30 min。g)尸体处理：3 000～5 000 mg/L含氯消毒剂棉球或纱布填塞开放气道(患者口、鼻、耳、肛门、气管切开处)或创口。用浸有消毒液的双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中。或0.5%过氧乙酸棉球或纱布填塞开放气道(患者口、鼻、耳、肛门、气管切开处)或创口。④医疗垃圾标有“新冠”字样的醒目标识，且为双层黄色垃圾袋，有专门的垃圾桶用于装袋和转运。对垃圾袋采用鹅颈结式特殊手段进行分层包扎密封，经消毒、称重、记录等多重环节处理后，从专用通道运送至医院医疗废物暂存站。⑤患者出院后，床单、被罩、按新冠垃圾处理封口后统一焚烧。所有暴露外面的例如床头、床尾、床头桌、窗台等等907喷洒擦拭，做好物表、空气、地面消毒。⑥医务人员接触患者时采取三级防护，每批次医护人员上岗前院内感控专家组均组织严格的培训和考核，每班护理人员进入负压病房前均测体温，体温＞37.3 ℃，或有不适症状均不可上岗，上岗前护士长严格检查每位护理人员三级防护是否“严实”；工作中如有污染及时消毒，更换。工作结束后，脱防护服是容易被感染的环节，需要分层次分房间来脱。我院在更衣室里设置的多面镜子，它可以帮助医护人员定位自己的手在什么位置，这样可以避免不必要的感染。这也是我院173名一线人员“零感染”的关键。

3 小结

新冠肺炎是传染性极强的传染病，潜伏期长、病毒变异快、感染患者多，传染者在短时间内迅速增多，患者的早期隔离治疗为此病控制和患者康复的关键，在护理工作中医务人员防护及严密的消毒隔离措施等感控工作也尤为重要。我院在本次应急突发事件中护理团队将优质的护理服务贯穿于全程的护理工作中，护理管理团队严格的培训、考核、优化的人员配置及完善的后勤保障也是患者“零死亡”，173名一线护理人员“零感染”的重要保障。