1例青少年创伤性肝破裂合并肝动脉-门静脉瘘患者行双介入治疗的护理

周碧芳 莫伟

创伤性肝破裂是指由外来暴力或者锐器刺伤导致肝脏破裂出血，是临床中常见的急腹症之一[1]。以往的治疗方法包括内科非手术治疗和外科手术治疗[2]。近年来，随着介入医学的发展，其微创、高效、并发症少等优势为创伤性肝破裂出血的诊断和个体化治疗提供了新的思路和手段[3]。肝动脉-门静脉瘘是指肝动脉与门静脉之间存在异常通道或血管壁缺损，形成了异常血管连接通道，导致肝动脉和门静脉2个系统的血流通过瘘口相互交通[4]。我科于2019年12月急诊收治了1例创伤性肝破裂青少年患者，经过介入术中检查显示合并有肝动脉-门静脉瘘，经双介入栓塞治疗和个性化的介入术后护理，7 d后病情稳定康复出院。现将护理方法和体会总结如下。

一、病例介绍

患者，男，15岁，2019年12月17日被小车撞伤，紧急入当地县级医院，经检查诊断为创伤性肝破裂，拟行常规外科手术切除破裂肝组织。家属考虑患者年龄小、外科手术创伤大，拒绝手术切除破裂肝脏，为求进一步治疗于19日上午10∶00转入我院出血中心监护室进行治疗。入院体查：神志清楚、面色苍白，右上腹有压痛及反跳痛，体温38.8℃，脉搏为112次/min，呼吸为28次/min，血压为 118/65 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa），随机血糖为6.65 mmol/L。

实验室检查：血红蛋白73 g/L、白细胞计数21.63×109/L，中性粒细胞百分比87.8%，凝血酶原时间12.8 s，PT国际标准化比值1.24，定量纤维蛋白原4.39 g/L，活化部分凝血酶原23.4 s，D二聚体定量 4.49 mg/L，血钾 3.56 mmol/L，白蛋白 37.1 g/L，谷 丙 转 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）995 U/L，谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）1 020 U/L，直接胆红素 17.1 μmol/L，间接胆红素24.5 μmol/L。影像学检查：CT显示右侧液气胸，右侧7-8前肋骨骨折，腹腔积液积血。腹腔穿刺：抽出不凝血。心电图：窦性心动过速。诊断为：（1）创伤性肝破裂；（2）右侧7-8前肋骨骨折；（3）右侧液气胸；（4）腹腔积液、积血；（5）肝功能异常。

19日下午14∶00拟行急诊肝动脉造影备栓塞术，术中造影结果显示有肝破裂、肝动脉-门静脉瘘。科室讨论并征求家属同意后实施双介入治疗：经皮肝穿刺门静脉入路弹簧圈栓塞破损门静脉+经股动脉穿刺动脉入路明胶海绵栓塞破损肝动脉，栓塞完毕后再次造影，肝动脉-门静脉瘘消失，肝破裂出血停止，效果满意，回出血中心监护室继续观察。遵医嘱予以绝对卧床休息、心电监护、血氧饱和度监测、氧气吸入、抗感染等治疗方案。密切观察双穿刺处及腹腔内有无出血征象及复查肝、肾功能、血常规指标；防止对比剂导致的急性肾损伤，充分的水化；给予药物止痛及心理护理，促进患者舒适及快速康复。

术后第2天患者体温38.7℃，复查血红蛋白85 g/L，有所上升，中性粒细胞百分比、转氨酶、胆红素、凝血功能等结果均较前有好转，腹部疼痛较前明显好转；第3天患者体温38.7℃，复查B超见胸腔积液，请胸外科会诊后行胸腔闭式引流术，引流出淡红色液体约500 mL；第5天患者体温正常，胸腔引流管无明显液体引出，复查肺部CT后拔除胸腔闭式引流管，转出监护室；第7天，复查患者生命体征平稳，肋骨三维示右侧7-8前肋骨骨折，建议3～4周后复查。CT结果示：原肝脏多发片状高密度血肿吸收减少，肝实质内未见新增异常高密度灶，病情好转，于2019年12月25日10∶00办理出院。

二、护理

创伤性肝破裂合并有肝动脉-门静脉瘘患者运用双介入手术治疗在临床上较为少见，且考虑到该患者为15岁青少年，其护理措施要根据本患者疾病特点以及患者和家属的个体情况制定，包括术前的全面出血风险评估、心理护理、术前准备；术后的预防出血及感染、密切观察病情、并发症观察、心理护理及健康指导、胸腔闭式引流、骨折护理等。

（一）术前护理

1.出血风险评估及护理措施

评估：生命体征（心率快、血压偏低），腹部体征（压痛、反跳痛、腹肌紧张），实验室检查（血红蛋白、凝血功能等），既往史，用药史等。

护理措施：嘱患者卧床休息，避免体位变化过快、弯腰、用力咳嗽等增加腹压动作；询问患者疼痛的部位及性质有无改变，及时发现肝破裂部位再次出血导致疼痛[5-6]。

2.心理护理

向患者及家属讲解疾病发病机制及介入治疗方式的优势，分享成功病例，让患者树立信心，积极配合手术及各项治疗；主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的内心感受，安抚患者陌生环境紧张、恐惧、怕生等不良心理应激反应[7]，解答疑问并找出患者及家属的需求。由于监护室无家属陪同，因此协助患者与家属、朋友之间采取“飞鸽传书”文字形式沟通信息。

3.术前准备

（1）完善各项术前实验室检查、配血，影像学检查等；（2）评估穿刺处出血风险评估及备好急救用物；（3）备好术中用物，完善病例；（4）电话与手术室沟通确认手术时间；（5）遵医嘱进行补充液体并进行充分的水化。水化标准：患者入院后2 h行急诊手术，遵医嘱使用1.4%的碳酸氢钠125 mL进行水化[9]。

（二）术后护理

1.预防出血

（1）体位的护理：平卧术肢伸直制动，制动时间采用科室制定股动脉穿刺风险评估表进行评分。

（2）评估出血风险：评估患者年龄、血压、凝血功能及血小板、血栓弹力图结果以及介入手术入路穿刺次数等[8]。

（3）床尾备股动脉出血急救包（纱布、手套、绷带、剪刀）。

（4）所有护理人员掌握穿刺处出血及休克的急救护理流程（股动脉穿刺急救流程：立即压迫止血、通知医生、建立静脉通道、重新包扎、对症处理）。

（5）动态评估出血风险及血常规、凝血功能等指标。即采用股动脉出血穿刺评分表评估其股动脉穿刺处出血的风险，采取对应的制动及用药处置。评估表内容包括（患者身体因素、凝血因素、手术因素、其他因素等）。

2.预防感染

保持安静、整洁、通风，做好消毒隔离。流质饮食，避免牛奶、豆浆等产气饮食，保持肠道通畅。遵医嘱合理使用抗生素，根据药敏结果调整抗生素。

3.密切观察病情

（1）监测生命体征：体温、心率、血压、呼吸等。

（2）观察有无腹腔内再次出血征象，生命体征是否平稳、腹部症状及体征。

（3）疼痛护理：联合采用数字评估法（numeric rating scal，NRS）结合患者主诉动态评估及复评；阶梯式和系统性疼痛治疗；分散注意力，听音乐、写信、看书等。

（4）监测尿量：注意观察尿量和颜色。

4.并发症观察

（1）穿刺处出血：密切观察右侧股动脉及经皮肝穿刺静脉穿刺处有无出血及血肿。

（2）栓塞综合征观察及预防：恶心、呕吐、肝区疼痛、发热、肝功能损伤[6]等临床表现。预防性使用护胃、补液、护肝等对症处理，密切监测肝功能指标是否好转。

（3）对比剂导致的急性肾损伤观察：48～72 h内监测患者肾功能指标（主要是血清肌酐）。术后水化标准：术后24 h静脉水化。在基础水化标准的基础上补充累计出血量及发热高代谢补液量，维持有效血容量，术后第二天共补充液体4 500 mL。

5.心理护理及健康指导

（1）疾病护理知识教育。采用口头讲解、书面、视频、微信公众号等方式向患者及家属进行知识宣教。

（2）针对青少年的心理疏导。

（3）行为护理。把患者的图书带入监护室，满足患者的学习需求；播放轻音乐等，使其配合医护人员进行治疗。

6.胸腔闭式引流

（1）给予患者半坐卧位护理，密切观察引流液性质，检查引流装置是否密闭，观察玻璃管水柱随呼吸波动幅度，患者有无呼吸困难、皮下气肿等情况。

（2）肺康复指导：指导患者进行有效呼吸、咳痰，如深吸气后收腹，咳嗽时应按压切口[10]。

7.骨折护理

（1）体位：卧床休息，协助其取舒适、正确的体位，定时协助其翻身，翻身时应注意控制动作的幅度，以防止其骨折处发生移位。

（2）健康宣教：详细讲解骨折的知识及治疗期间注意事项。

（3）指导患者进行腹式呼吸训练和有效咳痰训练。腹式呼吸训练方法：将左手放在胸前，右手放在上腹部，吸气时用力鼓起腹部，并将右手随之抬起，呼气时使腹部塌陷。吸呼气的时间比控制在2∶4左右。有效咳痰训练：进行腹式呼吸后，再次深吸一口气并屏气3～5 s，然后身体前倾，从胸腔用力进行2～3次短促有力的咳嗽，并张口咳出痰液[11]。

三、小结

（一）病例特殊性

患者处于青春期，伴有多处损伤、病情复杂，患者及家属心理压力大；多重出血风险，右股动脉及经皮肝穿刺处均有出血风险，同时患者本身存在凝血功能及肝功能异常和腹腔内压力大再次出血等多重出血风险。

（二）手术方式选择

创伤性肝破裂，治疗上大部分学者主推外科手术治疗[12-13]。而本病例患者年龄小，术后继发性出血、腹腔感染、胆漏、应激性胃溃疡等并发症让家属承担极大心理压力，拒绝外科手术。同时，该患者创伤性肝破裂合并肝动脉-门静脉瘘，采用双介入入路手术方式治疗，不仅缩短患者的住院时间，同时也增加患者对于将来学习、生活的信心，给家庭带来了希望。

（三）案例成功的关键

本次案例成功的关键主要有以下3个方面：（1）全面出血风险评估及护理措施；（2）个性化心理护理缓解患者及家属的心理应激；（3）与时俱进，突破常规诊疗方式。

综上所述，针对病情复杂、多处损伤、具有多重出血风险的创伤性肝破裂合并肝动脉-门静脉瘘患者，除手术医生的密切配合及精细操作外，护理人员对患者围术期的各项指标观察及心理护理，是保证双介入手术成功的重要组成部分，而且个性化的护理方案，也取得了良好的效果，值得推广。该案例中不足之处在于，患者伴有右侧肋骨骨折及液气胸，出血中心监护室的护理人员要进一步完善骨折术后护理及胸腔闭式引流护理，促进患者的快速康复，保证患者的安全。