经皮冠状动脉介入联合体外膜肺氧合治疗急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者的护理及讨论

杨小月 钟劲 周玉兰 郭远 林静 张丽华

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠状动脉病变的基础上，由于心肌缺血导致的心肌细胞坏死[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，是紧急救治AMI患者的方法之一，目前已被多部指南[2-4]推荐使用。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种体外心肺功能辅助方式，是呼吸和循环衰竭患者极为重要的生命支持手段[5]。我院2例患者因急性心肌梗死入院，急行PCI联合ECMO治疗，术后转入ICU监护治疗，通过对患者实施专业化、精细化的护理，最终2例患者均病情好转转出ICU。现将护理方法总结如下。

资料与方法

一、一般资料

患者1，男性，58岁，因“反复胸闷痛5年余，加重1 d，伴大汗淋漓1 h”于2019年12月26日入院，神志清，双肺可闻及湿性啰音，心音低顿，余查体欠合作。入院检查：血压84/68 mmHg，血氧饱和度0.85，口唇发绀。患者2，女性，62岁，因“突发胸痛1 h”于2018年6月11日入院，神志清，胸痛、胸闷，伴大汗淋漓。入院检查：血压82/66 mmHg，血氧饱和度0.82，口唇发绀。

2例患者首次心电图均提示“急性前侧壁心肌梗死”，肌钙蛋白Ⅰ均大于25 ng/mL，测血压66～84/43～68 mmHg，立即开通绿色通道急性PCI术。术中2例患者出现咳大量粉红色泡沫样痰液，血氧饱和度下降至0.66～0.78，患者发生急性左心功能衰竭并发肺水肿，迅速给予强心、利尿，未见明显好转，立即邀请麻醉科、ECMO团队会诊。患者1行气管插管时心跳、呼吸骤停，经胸外按压、多次电除颤患者恢复心率。后予静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）支持及呼吸机辅助呼吸，转入ICU病房加强监护治疗。转入后检查：心率128～139次/min，指尖血氧测不出，呼吸24～33次/min，血压波动在60～73/36～47 mmHg，中心静脉压波动在16～23 cmH2O，双肺听诊为湿啰音。

经升血压、抗感染、化痰、纤支镜检查、抑酸护胃、抑酶、补充人血白蛋白、补液、利尿等治疗后，2例患者均按计划撤除ECMO、拔除人工气道。病情好转后转出ICU继续治疗。

二、监测与护理

（一）呼吸道管理

2例患者转入ICU时均为昏迷状态,仍然处于左心衰竭急性期，患者无法自主排痰，气管导管内可见大量血性泡沫痰。纤维支气管镜吸痰在清理呼吸道肺水肿液中具有不可替代的作用[6]。为明确呼吸道情况，紧急行纤支镜治疗，气道黏膜明显充血、水肿，可见广泛出血点，从呼吸道内吸出约100～150 mL血性泡沫痰。随后评估患者肺水肿情况，随时进行紧急纤支镜治疗，保持呼吸道通畅。2例患者在进行第4～5次纤支镜治疗时，肺内均可见小片黏膜糜烂，有明显活动性出血，予稀释后的盐酸肾上腺素液充分灌洗，吸引后观察气道黏膜未见活动性出血。转入ICU第13～17天，气道水肿情况明显好转。

（二）精细化液体管理

在液体管理中除统计出入量，还应有效利用漂浮导管、脉搏指示连续心排血量监测仪（pulse indicating continuous cardiac output monitoring，PICCO）等途径进行监测，以评估患者术后容量、外周阻力、肺水等指标。但由于在ECMO支持下漂浮导管、PICCO监测的结果均无参考意义，更多的是根据血压、心率、中心静脉压、尿量、尿色以及血气分析等指标进行液体管理，并动态监测静脉血氧饱和度。

动态监测血压水平是液体管理最为直观的指标[7]。如果血压过高，则增加患者心脏负荷，诱发心力衰竭，如果血压过低，则容易因肾脏血流灌注不足，引起肾衰竭。应根据患者既往血压水平，评估患者各重要器官血流灌注情况，设定理想血压目标值。在降低患者心脏负荷，并保证器官血流灌注良好的前提下，稳定患者血流动力学水平。

患者在PCI手术后转入ICU后，全身水肿逐渐加重，组织间液不断增多，但尿色较深，此时考虑组织灌注仍欠理想，应继续予适当补液。为了改善患者全身水肿情况，降低患者心脏负荷，同时，维持患者血流动力学持续稳定，本组2例患者转入ICU后3～4 d内，每6～8 h均给予静脉泵入人血白蛋白一次，每次10～20 g，并严格控制泵速在20～30 mL/h，以稳定血流动力学的同时，增加循环系统血液胶体渗透压，促进组织间液回流至循环系统，增加有效血容量。输注人血白蛋白完毕后应持续微量泵入呋塞米0.1～0.3 mg/（kg·h）利尿，而非静脉推注呋塞米。监测并维持尿量1.0～2.5 mL/kg，维持出入量相对负平衡。持续利尿的同时关注患者血液钾离子的变化，及时静脉微量补充钾离子，避免患者因低钾引起心率失常甚至心脏骤停。本组2例患者均给予了持续微量泵入氯化钾0.2～0.4 g/h补钾，患者血液钾离子浓度波动在3.45～4.32 mmol/L。

（三）合理的镇静镇痛管理

为减轻患者心脏负荷，避免患者躁动带来的负面影响，应该加强镇静镇痛。本组2例患者在ECMO 支持期间，均使用瑞芬太尼 2～6 μg/（kg·h）与咪达唑仑1.2～2.4 μg/（kg·h）联合镇静、镇痛。采用Ramsay镇静评分[8]每2 h进行镇静评估1次，镇静目标维持5～6分。从患者转入ICU第2天开始，每天上午8时开始逐渐减慢镇静、镇痛药物泵速，每 20～30 min 分别减少 1 μg/（kg·h）和0.2 μg/（kg·h），尝试进行镇静缓慢唤醒，并严密观察患者心率及指尖血氧波动情况，如患者心率明显增加15～20次/min时，提示患者心功能暂未能满足患者唤醒的条件，应立即停止镇静唤醒，并回调镇静、镇痛药物泵速，避免加重患者心力衰竭。本组2例患者在转入ICU第5～8天成功进行唤醒，为了避免患者再次心功能衰竭，唤醒2～3 h后，继续持续镇静、镇痛，为心功能康复创造有利条件。成功撤除ECMO后，改用瑞芬太尼2～6 μg/（kg·h）与丙泊酚 0.5～2.5 μg/（kg·h）联合镇静、镇痛。本组2例镇静、镇痛都取得了良好效果，有效预防了患者因烦躁诱发心功能衰竭而导致的严重并发症。

（四）ECMO的管理

本组2例患者处于左心衰竭急性期，均采用VA-ECMO模式。患者经PCI治疗后，带ECMO转入ICU，立即抬高床头5～10°，采取斜坡卧位，减少回心血量，有利于缓解肺水肿。同时，监测并记录ECMO转速、血流速和指尖血氧情况，避免因床头抬高过度导致管道反折，影响血流速。急性心肌梗死患者本属高凝患者，容易形成血栓。每班检查有ECMO氧合器有无血浆渗漏或血凝块形成，合理应用肝素抗凝显得尤为重要。ECMO运转期间应严密监测激活全血凝固时间值（activated clotting time of whole blood，ACT）和活化部分凝血活酶时间值（activated partial thromboplastin time，APTT），并结合观察全身皮肤黏膜有无出血点与瘀斑、胸腔引流液量，及时调整肝素用量。本组2例ECMO支持患者中ACT维持140～180 s，APTT维持在60～80 s。2例患者在ECMO支持92～103 h后撤除。

（五）脉搏指示连续心排血量监测在早期活动中的应用

随着患者心功能逐渐好转，撤除ECMO后护理重心逐渐过渡到早期活动。本组1例患者在撤除ECMO后，间中气管导管内可吸出少量粉红色泡沫痰，提示心功能不全，立即行PICCO监测，根据PICCO监测结果指导容量管理。PICCO有多项监测指标，尤其是血管外肺水指数（extravascular lung water，EVLW）可直接反映肺水肿的程度。ELWI参考值为3.0～7.0 mL/kg，数值增加提示有肺水肿可能[9]。ELWI大于9 mL/kg时，予加强镇静，Ramsay镇静评分应维持在4～5分；ELWI在7～9 mL/kg波动时，Ramsay镇静评分应维持在2～3分，可适当进行下肢踝泵运动，每次20～30 min，每天2～3次，上肢抬手运动；ELWI在3～6 mL/kg波动时，应暂停镇静，逐渐增加四肢活动量。早期活动过程中，应严密观察患者心率、血压、血氧等指标波动情况。

结 果

2例患者在ICU住院期间均未发生突发严重并发症。在ECMO支持92～103 h后均按计划成功撤除，在呼吸机支持163～214 h后均按计划成功拔除气管导管，2例患者分别在入住ICU第27天、第34天病情明显好转后转出ICU。随访至今，2例患者均能下床缓慢行走。

讨 论

一、精细化液体管理是成功救治患者的关键

本组2例患者PCI术后转入ICU继续，患者术后心脏功能极差，随时都可能再次并发左心功能衰竭，甚至心脏骤停。在整个护理过程中，护理人员要通过观察、监测各项指标，发现存在或潜在的问题，并及时进行干预。在保证ECMO正常运转的前提下，实施精细化的液体管理方案，能防止有效循环血量波动较大而并发心功能衰竭，为心脏功能康复提供有利条件。因此，精细化液体管理是成功救治患者的关键。

二、合理镇静镇痛管理是成功救治患者的基础

患者带ECMO转入ICU后，无论是ECMO的运转还是患者心功能情况都处于一个不断变化的过程。镇静、镇痛是ECMO安全运转的基础[10]。科学合理的镇静镇痛方案可在保证患者血流动力学稳定的前提下减轻患者的痛苦，降低患者心肌耗氧量，减少急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者因躁动而导致的严重并发症。因此，合理镇静镇痛管理是成功救治患者的基础。

三、撤除ECMO后PICCO监测可作为镇静唤醒或早期活动的依据

撤除ECMO后患者心脏负荷增大，患者急性心梗后心功能仍然较差，在早期活动甚至是镇静唤醒的过程中都有可能再次诱发左心功能衰竭。如果以气管导管内可吸出少量粉红色泡沫痰作为暂停镇静唤醒或早期活动的依据显然是不够及时的，而利用PICCO加强对EVLW的监测可作为早期评估肺水肿程度的重要观察指标，能及时准确指导镇静唤醒或早期活动的实施和终止。因此，撤除ECMO后PICCO监测可作为镇静唤醒或早期活动的依据。

PCI治疗急性心肌梗死患者时，由于心肌自身存在不同程度的缺血缺氧，容易合并心源性休克，甚至突发心脏骤停，可通过联合ECMO治疗完成介入手术。排查、去除左心衰诱因后，通过紧急纤支镜检查治疗，及时做好气道管理。采用精细化液体管理策略是维护左心功能的重要手段，为提高救治成功率提供保障。撤除ECMO后应充分利用PICCO进行各类指标监测，为患者进行镇静唤醒或早期活动提供数据依据。前瞻性评估成为医护协作下救治急性心肌梗死合并左心功能衰竭患者的关键流程，我们也将在今后的工作中进一步完善相关研究。