基于医技护管一体化的中心化建设探索与实践——以甲状腺疾病诊治中心为例

■ 周丹青 熊肇明 秦环龙 于学靖 侯冷晨 左克强

多学科诊疗模式（multi disciplinary team，MDT）已成为国际医学领域的重要医学模式之一，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展[1]。目前国内开展的MDT大多是针对某一疾病整合医疗资源，依托多学科团队，为患者确定最佳诊疗方案。上海市第十人民医院（以下简称“我院”）以MDT模式开展的诊疗行为已涵盖11种疾病，取得相应的成果，但仍然存在一定的局限性。

为使多学科协作深度融合，我院借鉴MDT的形式，基于医技护管一体化针对某一器官或某一症状的疾病诊疗在门诊或急诊创设专区作为疾病诊疗中心，中心内部集临床学科、医技科室、护理、科研、疾病管理为一体，患者在门诊或急诊可按规范化临床路径得以诊治、随访管理，并针对疾病开展基础和临床研究等，重构管理体系、再造诊疗流程、提供延伸服务、配套绩效政策，使疾病诊疗服务模式由孤立的点对点向链式、团队式、全生命周期转变。当前对此类管理模式的研究鲜见报道，现将我院4年多来基于医技护管一体化的甲状腺疾病诊治中心建设的探索作一总结和分析。

1 资料与方法

我院甲状腺疾病的诊治有甲状腺外科、内分泌科、核医学科、放射治疗科、超声医学科、病理科等，其中有上海市重点学科、医院重点学科，拥有上海规模较大的甲状腺肿瘤核素治疗病房，全市第二的甲状腺射频消融工作量。由于各临床学科间各自诊疗侧重点不同，患者最终转归各异，且攸关科室利益，各学科对甲状腺某一疾病存在收治不一致、不规范和过度诊疗的现象。

为使甲状腺疾病获得最优流程和最佳诊疗，并针对甲状腺疾病进行基础和临床研究，使之形成规范化的临床路径和独具一格的学科特色，医院通过PESTEL分析和市场分析，借鉴MDT模式，围绕甲状腺疾病把临床学科、医技科室、护理、疾病管理等集中进行诊疗活动形成医技护管一体化的模式，医院整合相关学科和调整门诊诊疗区域，于2015年6月成立了“甲状腺疾病诊治中心”。通过中心平台，根据规范化的病种临床路径进行门诊诊疗和住院分流，由中心专人负责统一随访管理，实现疾病的诊疗“一门关”，贯穿甲状腺疾病的诊疗全过程。

1.1 具体举措

1.1.1 重构管理体系，多部门协调管理。新成立的“甲状腺疾病诊治中心”，其甲状腺疾病诊治相关原有学科设置不变，门诊集中设置专区，下设有“四个中心一个平台”，包括甲状腺疾病早期诊断中心、影像诊断和射频消融介入治疗中心、核医学检测治疗中心和甲状腺肿瘤外科手术治疗中心以及病理与分子生物学基因检测平台。管理体系予以重构，聘主任1名，副主任为甲状腺诊治相关各临床医技科室主任，“四个中心一个平台”的负责人由相关的副主任兼任，门急诊办公室负责落实和协调专区的管理，医务处有专人负责中心化建设，参与中心的医政管理，协调相关事宜，以使临床、医技、护理、管理和科研深度融合，密切合作，促进“医技护管一体化”的形成。

1.1.2 设立门诊专区，实现一站式疾病诊疗。2015年7月针对甲状腺疾病将甲状腺外科、内分泌科、核医学科、放射治疗科、超声医学科和病理科等门诊诊室安置在同一区域内，设立“甲状腺疾病诊治中心”专区。中心制定了相关甲状腺疾病的临床路径，如初诊患者与复诊患者标准、疾病的分科判断、手术与非手术标准、同位素治疗与放射治疗标准、随访及服药标准等。

甲状腺疾病的诊治专区根据功能分为诊疗区、服务区和患者等候区。（1）诊疗区：设有普通门诊、专家门诊和特需门诊，甲状腺普通门诊有外科、内科、核医学科、放射治疗科，上述4个学科每天安排至少一个学科的专家门诊或特需门诊。超声医学科和病理科各有一诊室，每天均有医生出诊，专区内仅需一次挂号。（2）服务区：设有服务台，提供普通、专家、特需等门诊的挂号、门诊和检查的预约、付费、甲状腺疾病的患者随访管理等服务。（3）患者等候区：区内有足够的座椅，患者就诊前可在此区休息，有饮料自助机和提供开水，就诊通过叫号系统提示，亦可根据叫号系统显示的就诊号合理安排各自时间。

1.1.3 再造就诊流程，实现疾病精准诊疗。患者在甲状腺疾病诊治中心通过涉及甲状腺疾病诊治的甲状腺外科、内分泌科、超声科以及核医学科等进行一站式的检查明确诊断，根据诊断结果确定个性化的最佳诊疗方案，予以合理收治。对甲状腺癌有手术指征的患者收入甲状腺外科病房，甲状腺穿刺标本BRAF联合Tert基因突变检测，对甲状腺疾病进行早期基因诊断和预后判断。无手术指征但适宜同位素治疗的患者收入核医学科病房，有远处转移且有放射治疗指征的患者收入放射治疗科病房，对适宜内科治疗的收入内分泌科病房或门诊治疗随访，对适宜行B超引导下射频消融治疗的良、恶性甲状腺肿瘤且肿瘤较小的患者进行门诊治疗、随访，肿瘤较大的患者则收入超声医学科病房进行射频消融治疗。详见图1。

1.1.4 聘用专职科研人员，助力医学转化。中心下设有“四个中心一个平台”，聘用了专职科研人员若干，负责标本的收集、科研课题的申报、实施、患者随访管理等，为甲状腺疾病的诊治、基础研究、临床研究与转化医学提供了强有力的支撑。

1.1.5 建立生物样本库，推动精准化治疗。生物样本库是决定转化医学研究的重要因素，医院为甲状腺诊治中心配备生物样本库。医学生物样本库的建立为疾病诊疗数据提供使用及延伸价值，推动医院甲状腺疾病诊治的个性化精准治疗。

1.1.6 绩效分配方案的制定。针对甲状腺疾病诊治中心涉及多个学科，为充分调动医护人员的积极性，使多学科深度融合，诊疗更加规范、合理，其绩效分配方案单列，根据医院发展和学科建设目标，制定了甲状腺疾病诊治中心绩效考核的KPI。

1.2 变革成效

1.2.1 就医环境改善，诊治流程优化。通过创建一站式的诊疗中心，集甲状腺外科、内分泌科、核医学科、放射治疗科、超声医学科、病理科等学科于一体，多科诊治仅需一次挂号，改变了既往因学科分布于不同区域而使患者来回奔波、浪费就医时间和误挂号的不足。如需超声或穿刺病理检查，在专区即可完成，病理报告1小时内出具，方便了患者，就医时间明显缩短，诊治的流程得到优化，患者的就医体验得到明显改善，满意度得到明显提高，且一定程度上解决了“看病难”的问题。

1.2.2 服务质量提升，品牌影响显现。自2015年7月1日成立甲状腺疾病诊治中心至今，我院年门诊服务量平均增长约8%，由3万人次增加到3.5万余人次，年手术例数由1 000例左右增加到近2 000例左右，其中甲状腺恶性肿瘤由2015年的489例左右增加到2019年的1 338例，在上海申康医院发展中心关注的病种排名由原来的第9名跃居至第5名，均次费用始终控制在全市三级医院的平均水平，甲状腺癌术前诊断与术后病理诊断符合率由31%增加到72%，平均住院天数由7.1天降至3.5天。

图1 甲状腺疾病诊治中心就诊流程

1.2.3 科研能力提高，学科优势凸显。甲状腺疾病诊治中心成立以来，获国家自然基金资助项目18项，其中两名专家获国家杰出青年项目资助，1人获上海市千人计划，2人获上海市领军人才，获上海市科技进步一等奖1项、华夏医学奖二等奖1项、上海市抗癌协会科技三等奖1项，以第一作者或通信作者发表SCI论文100余篇。经专家严格评审，2017年12月8日，“上海市甲状腺疾病研究中心”正式挂牌。

1.2.4 检测技术提高，助推精准医疗。拥有自主知识产权的甲状腺穿刺标本BRAF联合TERT基因突变检测作为甲状腺癌分层标志物已列入ATA指南，通过基因突变的检测可使甲状腺结节和甲状腺癌得到规范化、精准化的治疗，有效地避免了过度诊疗的风险，一定程度解决了甲状腺疾病诊治的“看病贵”问题。

2 讨论

2.1 医技护管一体化的中心建设实现了利益相关者共赢

从上述变革成效可以看出，医技护管一体化的中心建设模式患者的就医流程明显优化，疾病的诊治时间明显缩短，诊疗更为规范、精准，并实现了链式、团队式、全生命周期服务，看病难、看病贵的问题得到有效解决；对政府而言，医保开支减少，患者负担减轻，政府对医院满意，患者对政府满意；对医院来说，患者就医体验改善，医院患者增多，三、四级手术增加，医疗收入增加，患者满意度提升，学科整体实力增强，品牌效应显现；对甲状腺诊治中心的医护人员而言，临床诊治水平提升，科研能力增强。

2.2 MDT模式的局限性

MDT在国内已有诸多成功的报道，但在大部分公立医院中还只是形式上的合作，难以形成深入的相互融合，目前个案的成功经验难以被复制与推广，建立可供推广和复制的模式还有待临床研究和探索[2]。

就当前MDT的诊疗模式而言，国内仍处于探索阶段，尚未形成符合我国国情的有效运行模式和机制[3]。上海市大部分医院已开展门诊多学科协作诊疗模式，如上海市第九人民医院设有[4]：一是有固定接诊科室、诊室、开诊时间的多学科联合门诊；二是以主诊科室为中心的召集模式，实行全诊间预约方式，即患者必须经过主诊科室专家检查后，经过评估预约此门诊。上海市新华医院根据召集人学术影响力的差异，设有3种模式[5]：第一种是疑难特约特需门诊；第二种是特约特需门诊；第三种是特约专家门诊。这些模式从形式上看在门诊固定某一诊室固定某一时间多学科专家对某一疾病作出规范、合理的诊疗行为，采用先看一次门诊后预约的方式，且并不是工作日均有。这些模式的多学科诊疗活动虽解决了部分患者的问题，却无法实现所有患者的需求，尤其对远道而来的外地患者，对就医成本和可持续发展方面等都受到较大影响。

2.3 医技护管一体化的中心建设模式是MDT模式的升级版

医技护管一体化的中心模式与MDT模式从形式上看均是针对某一疾病或某一器官的疾病的多学科整合或协作，医技护管一体化的中心模式表面看只是在门诊设立了一个专区，住院仍各自为政，似乎两者并无大的区别，MDT模式注重的是团队的协作，但医技护管一体化的中心模式是针对某一器官疾病的诊断或某一疾病的进展情况在门诊各相关学科实现无缝衔接，从而实现精准分流和精准治疗，且从基础研究到临床研究、从门诊到住院、从诊疗到随访或慢病管理为患者提供了除团队式的服务外，着力过程管理，还为患者提供链式、全生命周期的服务，打造的是MDT模式的升级版。

2.4 医技护管一体化的中心建设易复制和可持续

我院借鉴MDT针对某一器官基于医技护管一体化的中心化模式的甲状腺疾病诊治中心的建设将所有与甲状腺诊治相关的学科予以整合，相关学科间实现了深度融合，成效显著，易复制和可持续。甲状腺疾病诊治中心建设的成功实践，先后组建了国家标准化代谢病管理中心、胸痛中心、脑卒中诊治中心、结直肠肿瘤诊治中心等多个中心，目前均已初见成效。

3 建议

当前，学科中心化建设较盛行，但绝大多数都在探索中，各医疗机构的高层管理者应转变管理理念，结合医院现状，加强顶层设计。我院基于医技护管一体化的中心建设理念下的甲状腺诊治中心建设的成功实践，关键在于转变管理服务理念，将既往的以医生为中心的点对点服务模式转变为以患者为中心的链式、团队式、全生命周期的服务模式，使之改变患者的就医体验，精准诊疗，并做好延伸服务，助推学科的发展，提高患者及家属的满意度。

医技护管一体化的中心建设既可针对某一器官、某一症状，亦可针对某一疾病，注重学科间、专家间的深入融合和中心可持续发展，以患者为中心，使患者达到最好的治疗效果并实现患者利益的最大化和利益相关者的共赢。

由于许多症状、疾病的不同发展过程涉及的医学学科不一，尤其是当前人口老龄化、看病难、看病贵的问题突出，多学科协作势在必行。医技护管一体化的中心建设可以打破学科间壁垒，通过整合多学科资源，紧密型交叉发展，以症状、疾病、器官为中心建立全诊疗链式服务模式。本院医技护管一体化的中心建设的实践证明可使多学科深入融合，实现疾病诊疗的精准化和延伸服务。