标准化体系建设在医疗管理中的应用与实践

■ 马 芬 王 婷 刘依然

提高医疗质量、保障医疗安全是医院医疗管理的核心。而保障医疗质量和安全需要建立标准，实施标准化管理是提升医院整体质量的有效手段。医务人员按照标准开展医疗服务可以提高诊疗效率，同时标准化的诊疗行为可以直接对提升医疗质量产生积极影响。我国医疗质量安全管理一直受到高度重视，国家层面及医院积极开展医疗管理标准化建设与评价，用标准来规范医疗行为，提高医疗质量。清华大学第一附属医院通过对国内外医疗管理标准化体系的现状分析，探索建立适用于三级综合医院医疗管理的标准化体系，实施医院质量提升计划，树立医务人员的质量安全与服务意识，将标准建设与实际应用密切结合，促进医疗质量不断提升，进一步保障医疗安全。

1 医疗管理与评价标准化体系建设现状

国外多是从国家层面建立专门机构，负责医疗质量安全管理标准的制定。在标准体系设置上，以患者为中心，以员工为导向，以医院流程为主线，注重医院组织与管理，强调患者安全与质量持续改进[1]。

目前，运用比较广泛的医疗管理标准化体系及认证标准：（1）美国。由医院评审联合委员会（Joint Commission on Accreditations of Hospital，JCAH）负责制定美国医院质量和流程管理标准。1994年，JCAH设立JCI，用于对美国以外的医疗机构进行认证；1997年发布第1版医院评审标准实施国际医疗机构认证。JCI认证的核心价值是“系统性、计划性、过程性、持续性的标准化医疗质量与安全管理”[2]。（2）德国。2002年开始，德国医疗透明管理制度与标准委员会（Kooperation for Transparency and Quality Management，KTQ）承担医院管理制度和标准的制定、检查和质量认证，其核心价值是制定一套科学化的医院管理标准与制度并进行认证，关注医疗机构日常运营过程中的流程设计和完善[3]。（3）英国。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）创立于1999年，负责对卫生技术医疗市场准入进行评估，制定临床诊治指南，规范诊疗技术临床应用，公布具有临床效果和成本效益的卫生服务信息。英国卫生部于2001年实施星级评审制度，对医院运行情况进行评价，主要关注医疗质量和服务水平[4-5]。（4）中国。中国医院协会（Chinese Hospital Association，CHA）研究建立的《中国医院质量安全管理》团体标准包括总则、患者服务、医疗保障、医疗管理4个部分62分册。目的是规范我国各级各类医院为患者提供诊疗服务、医疗保障和医疗管理活动中与质量安全密切相关的管理事项，提供共同的行为准则和标准遵循，为医院质量安全标准化管理与评价提供依据[6]。

2 三级综合医院医疗管理标准化建设与实践

2.1 实践目的

为提升医疗服务质量、保障患者安全，将各项医疗管理规范、评价标准与医院管理实践相结合，将管理标准本土化，建立一套适合医务人员日常可遵循的行为准则与规范，作为医院进行质控管理与评价的重要依据。

2.2 建立医疗质量管理与评价体系框架

以《医疗质量管理办法》为指导，借鉴美国JCI标准、《中国医院质量安全管理》团体标准、《三级综合医院评审标准》、解放军总医院《医院标准化管理体系建设与应用》等，采用文献调研法、个人深度访谈法初步建立医疗质量管理与评价的体系框架。

2.3 通过专家咨询法确定标准体系

2.3.1 专家选择。咨询专家包括各医疗管理职能部门负责人与工作人员、临床一线医务人员。共有34名专家参与咨询，覆盖不同岗位与职称的医务人员，以便从不同角度对标准体系进行审视。平均年龄（37±8.9）岁，平均工作年限（11±10）年；副高及以上职称12位（35.3%）、中级职称1 2人（3 5.3%）、初级职称1 0人（2 9.4%）；博士5人（14.7%），硕士14人（41.2%），学士1 5人（4 4.1%）；临床一线医师1 5人（4 4.1%），医务管理9人（2 6.5%），门急诊管理6人（17.6%），院感管理2人（5.9%），疾控管理2人（5.9%）。

2.3.2 专家现场咨询。组建质量提升小组，专门负责标准体系建设与检查评价实践。以小组会的形式，医疗管理专家从标准依据角度、临床一线专家从标准的实际可操作性方面分别进行讨论，对初步建立的体系框架进行修订。共召开专家小组讨论会13次，平均每次讨论时长3小时，并组织深入临床科室、医技科室、重点部门198次，论证标准的可操作性及对医疗质量提升的作用。

2.3.3 通过权重法确定指标相对重要性。根据各级框架包含的标准要素数将每项指标的初始权重在同级指标中所占的百分比表示为0～1的形式，作为各指标的归一化权重，用二级指标的归一化权重与一级指标的归一化权重相乘，所得数值为二级指标的组合权重。素共725项，以实现量化管理与评价（表1）。

2.4 构建医疗质量管理标准体系

本研究建立的医疗管理标准化体系为三级框架，其中一级框架根据内容分为9大部分，在一级框架基础上根据医疗活动与管理内容建立二级框架共54部分，三级框架为具体的标准要

3 标准化体系建设在医疗质量管理中的应用

医院结合《医疗质量管理办法》将医疗质量管理标准化体系用于医疗管理实践，能够更好地落实18项医疗质量安全核心制度，在医疗质控管理方法上有所创新，在医疗质量提升方面取得了一定成果。（1）提高了医务人员的质量与服务意识，将医务人员在诊疗活动中应当遵守的相关制度以标准要素的形式呈现，建立了一套完整的行为准则与规范。（2）实现了医疗质控的量化管理，将规章制度以标准要素的形式呈现并赋予权重，有利于将诊疗行为规范量化，与科室及医师评价相挂钩，有效推进各项管理措施的落地。（3）有效促进医疗质控精细化管理，标准体系作为医务人员应遵守的行为规范，要求细化、可操作性强。为使标准体系符合临床实际，医院组建由临床一线不同级别与科别的医务人员组成工作小组，称为“医疗质量与服务提升小组”，确保各项标准要素符合规章制度要求，又便于实际工作操作。（4）医院将标准化体系用于管理实践，在核心制度执行、规范医疗行为方面取得了成效。医疗质量管理标准化体系建设与标准要素应用有利于对核心制度的执行与医疗质量的管控，以“患者安全目标-确保手术患者、部位、操作正确”为例（表2），对手术患者的标记、交接、物品准备、三方核查等都进行了明确规定，有利于临床工作的规范执行。

表1 某三级综合医院医疗质量管理标准体系

4 医院医疗管理标准化体系探讨

随着医药卫生体制改革的深入推进，如何提质增效、加强标准化管理成为医院管理的核心问题，而医疗管理与评价标准的本土化是标准得以实际运用的基础。目前，国内外均已建立医疗管理的标准体系，如何将这些标准与各医院的管理重点、发展目标与实际问题相结合，建立一套切实可行、医务人员日常可遵循的行为准则与规范作为医疗管理与评价的标准，并以有效的管理方式得以贯彻落实，是医院管理者应当思考的重要问题。

清华大学第一附属医院以“北京市改善医疗服务规范服务行为行动计划”为契机，开展“医疗质量提升计划”，组建医疗质量提升小组专项负责此项工作，将医疗质量标准体系建设与督导管理实践相结合，将各项规章制度细化为可日常遵循的行为规范。在对标准本土化的制定与实践过程中，选择医疗管理与临床工作的一线医务人员参与专家咨询，覆盖医疗管理各部门、临床医技各科室，以便将医疗管理理念与医疗实践相结合，使得管理标准具有可操作性。此外，所建立的标准体系以标准要素的形式实现，并赋予各标准要素以权重，以量化形式呈现，作为临床医技科室医疗质量评价和医务人员医疗行为量化考核依据，起到了较好的监督管理作用。但是本文中建立的医疗管理标准与评价体系侧重于对医疗行为等过程管理，若与结果性指标相结合，将能更好地对医疗质量进行管理与评价。随着医保支付方式改革不断推进，以规范诊疗为主要目的临床路径管理也将更大范围地应用于患者管理。如何将标准化体系与诊疗规范相结合，更好地促进临床路径管理，发挥其标准化治疗模式与治疗程序的作用，将是标准化体系建设下一步将要探讨与充实的重要方面。

表2 “患者安全目标-确保手术患者、部位、操作正确”相关标准要素