我国超长住院日影响因素与管理对策分析

■ 郝珮瑶 王 健 单慧翠 杨晓宇 尹琳琳

在我国，平均住院日作为一项重要指标，可对医疗卫生服务质量、成本效益以及管理水平等方面进行评估[1-2]。国外学者也提出将平均住院日作为评价医院运营和服务能力的指标之一，以评估医疗资源利用情况[3]。而超长住院日作为影响平均住院日的主要因素之一，不仅会增加患者住院费用，还会造成医疗资源的不合理利用，影响医院综合效益[4-6]。因此，在保证高质量的医疗服务前提下，有效缩短超长住院日，已列为医院管理工作的重点之一[7-8]。一方面，缩短超长住院日能够节约患者的就诊时间，降低其经济负担[9]。另一方面，可以提高医院的病床使用率，节约医院运营成本，使医院综合效益达到最大化[10]。同时，还能够减少政府开支，保证卫生资源的合理配置与利用。因此，随着医药卫生体制改革的不断深化，缩短超长住院日在医院管理工作中显得尤为重要。

1 攻坚患者住院日问题，跨越半个世纪

我国卫生行政部门于20世纪50年代就曾提出，将平均住院日作为城市医院管理的4个指标之一，并规定其标准为≤14天。此后的半个多世纪以来，相关部门根据我国医疗市场及患者服务需求的不断变化，又相继出台了若干政策文件、主持召开了一系列会议，对各类各级医院平均住院日标准进行不断完善，要求加快解决医院平均住院日较长的问题，并逐步确立了平均住院日在评价医院医疗质量和运营能力等方面的重要地位(表1)。

随着医疗卫生服务质量的不断改善，我国医院平均住院日逐年下降(图1)。根据中国卫生健康统计年鉴2018数据，2017年我国医院整体平均住院日为9.3天，综合医院为8.6天。

但与欧美等发达国家相比，由于人口特征、经济发展状况以及医疗体系等方面的差异，我国医院平均住院日水平相对较高。根据OECD数据库显示，该组织成员国2017年医院总体平均住院日为8.1天，其中美国、英国、瑞士等国家的平均住院日均低于我国（图2）。

住院时间超长不仅对平均住院日的影响巨大，该类患者平均住院费用也会明显高于全体出院患者的平均水平[6]。因此在国家卫生健康委颁布的《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》中，不仅要求三级医院平均住院日≤12天，并开始对住院超过30天的患者进行重点监管分析，实现超长住院日患者管理的持续改进。目前，上海、北京、湖北、山西等省市地区均开展三甲医院超长住院日病例讨论、影响因素及管理研究[11-15]，并从政策支持、医疗质量持续改进、支付方式改革等方面提出管理建议，使超长住院日患者管理向规范化、专业化、精细化方向发展。

目前对超长住院日这一概念无明确的定义标准。根据国内研究，对超长住院日有两种定义方法：第一种方法将1年内出院患者住院天数大于等于99%分位数(P99)定义为超长住院日[6]；第二种方法为根据相关管理要求，将出院患者住院日≥30天即为超长住院日[5]，该类患者称为超长住院日患者。目前大多数研究以P99为超长住院日患者的界定标准。

2 缩短超长住院日，依然任重道远

尽管我国已出台相关政策对加强超长住院日患者管理方面提出要求，但目前仍然存在许多外在因素导致的管理困境。

2.1 男性老年患者自身特征导致住院时间延长

与其他住院患者相比，超长住院日患者中的男性患者比例明显较高[13]。一方面，男性的社会属性决定其需要承受更大的生活工作压力。并且男性作为主要劳动力，多从事健康风险较高的职业[7]，因此男性患病及受伤的概率较大。另一方面，由于个人生活方式等原因，在吸烟、饮酒人群中男性比例较大，导致男性患病风险增加[6]。

表1 我国医院平均住院日管理回顾

图1 2010-2017年我国医院总体及各级医院平均住院日

图2 国内外部分国家2017年平均住院日情况

在年龄构成方面，超长住院日患者平均年龄高于全体住院患者，其中55岁以上老年患者比例较大。这是由于该年龄段患者入院时病情较为严重，或者所患疾病为慢性消耗性疾病。且老年人由于身体机能逐渐衰退、自身健康状况不佳，治疗效果往往受到影响[16]，导致其病情反复，康复期较长。

2.2 医疗付费方式影响患者住院时长

在超长住院日患者中，约80%以上患者的医疗付费方式为城镇职工、新农合或全自费，其中自费患者约占30%左右[11-13]。对于医保患者而言，按服务项目付费易引起医院方面过度提供服务，或者患者方面过度利用，导致患者小病大养，住院时间延长[17]。对于自费患者而言，由于其需要负担较高的医疗费用，因此在选择医疗服务方面，会主动要求缩短住院时间、减少医疗支出[18]。但由于部分自费患者多为烧伤科、骨科患者，因外伤与第三方存在纠纷及赔付问题，且缺乏及时有效的政策支持及安置解决措施[16-17]，导致该类患者长期占床。

2.3 患者病情严重、预后不良造成住院时间延长

以ICD-10疾病分类为标准，超长住院日患者疾病构成主要集中在损伤、中毒和外因的某些其他后果、肿瘤、循环系统疾病等疾病中。其科室分布构成主要为放疗科、肿瘤科、骨科，其次为神经外科与康复理疗科[7,16]。

住院时间的长短与疾病类型、治疗复杂程度以及疾病的严重程度等有关。例如肿瘤患者接受放疗、化疗的疗程较长，且其健康状况较差，恢复时间长，导致住院时间延长；而损伤、中毒患者多因重大安全事故造成损伤，多数需要接受手术治疗，而术前检查准备、术后并发症治疗以及后期理疗康复等均会造成住院时间延长。而循环系统疾病多为脑出血、脑梗塞的老年患者，该类疾病病情易反复、疗程长，导致老年患者患病后不易康复。

2.4 双向转诊制度建设不完备，“下转难”问题依然突出

欧美发达国家的超长住院日患者比例普遍低于发展中国家，其原因之一为发达国家拥有完善的双向转诊制度，术前检查准备与术后康复均在社区医院和康复机构进行[19]。而我国医院的超长住院日患者比例高，主要原因是双向转诊制度建设滞后，就诊患者流向不合理，患者纵向转诊困难，使得患者基本痊愈后才会出院。

3 超长住院日管理，在改革中前进

住院时间一味地延长不仅对患者造成难以承受的经济负担，同时不但不会增加医院收入，反而会增加其运营成本。因此，无论是政府还是医院方面都应该采取措施，努力攻克超长住院日管理问题，使得患者权益得到保障，医院综合效益得到提升。

3.1 加强医疗质量安全管理，提高医务人员业务能力

医院方面应进一步加强质量安全管理，遵守由国家卫生健康委最新发布的医疗质量安全核心制度[20]。积极学习精益六西格玛、PDCA循环等国内外先进的医院质量管理技术。某院通过DMAIC流程，在未给患者带来额外经济负担的前提下，使腰椎间盘突出症患者平均住院日下降1.71天[21]；四川大学华西医院在实行六西格玛管理方法后，其手术间使用率得到大幅提高，有效缩短了患者的住院时间[22]。此外，医院还应根据医务人员岗位职责要求，通过建立制度化的培训考核管理办法，加强对医务人员的教育与监管，提高医务人员专业素养及技术水平，保证为患者提供有效、安全、经济的诊疗服务。

3.2 推进医联体建设，贯通上下优质医疗资源

进一步畅通转诊渠道，发挥各级医疗机构服务优势，保证各级医疗机构功能健全、职责明确。大力推进医疗卫生领域信息化建设，实现区域卫生平台的优质资源互联互通[23]。目前我国在高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等疾病治疗中开展了医联体模式下的患者管理探索[24-26]，表明基层医疗卫生机构与上级医院的联动能够一定程度上提高病床周转率，并切实满足患者的服务需求。

3.3 优化重组诊疗流程，全面开展临床路径

由于病种是影响住院时间的主要因素之一，因此针对特定病种制定标准化的诊疗和护理流程对降低超长住院日患者比例有着积极作用[27]。各临床科室应积极建立临床路径工作学习小组，解决临床路径工作开展中的难点问题。同时，确保患者对诊疗方案及流程有着清晰的认识，从而取得患者及家属的信任与配合。此外，医院管理层要加强组织制度建设，定期开展临床路径质量考察监督工作，对特定病种进行专项监控，减少相似患者的低效及无效住院日。通过临床路径的精细化、标准化、最优化建设，在保证高质量诊疗服务的同时缩短超长住院日。

3.4 建立监测预警报告制度，加强对医疗负性事件管理

对超长住院日患者加强监测预警，充分利用信息化手段，将特定疾病患者纳入查房、专家会诊重点对象[12]，对病程变化、术后感染、并发症等方面进行实时动态监测，针对病情及时调整用药、护理方案，促进患者康复。同时应对医院不良事件进行严密监管，加强对超长住院日患者医疗负性事件指标的评估，实现对负性事件的信息记录报告流程的标准化、制度化管理[28]。

3.5 积极开展日间手术，统一日间手术管理模式

与传统手术方式相比，日间手术能够使患者的住院时间缩短80%左右，并减少术后感染和并发症的发生[29]。因此，应继续完善日间手术管理模式，加强各科室之间的协作，在不影响常规手术治疗安排的同时合理安排手术室人员、设备，保证日间手术过程中各流程的无缝对接。完善患者出院后延伸医疗服务链的建设[30]，确保整个流程持续、高效、高质量的完成。

3.6 结合临床路径，推进医保支付方式改革

由于医保支付方式会对患者住院时间产生影响[12]，因此应继续推进医保支付方式改革，与临床路径相结合，持续推动总额预付、单病种付费以及DRGs 付费方式改革，将医院经济利益与医疗服务活动挂钩[31]，控制单病种服务质量和成本，加强对医务人员诊疗行为的监管，促使其以较短时间为患者提供最优化的服务。