从资源整合角度浅谈区域医联体评价维度构建

■ 陈 昕 管仲军

以分级诊疗制度为基础的区域医疗服务体系建设已成为实现我国新医改目标的重要途径，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。现有医联体承载医疗服务质量不均，不能满足人们追求健康的需求，同时在资源投入、制度保障、配套建设等方面仍存在很多问题。本研究结合当前医联体运行的影响因素，结合资源整合特点，构建区域医联体评价维度框架，为当前医联体评价指标体系的发展提供参考。

1 医疗卫生资源整合的内涵

1.1 国外评价体系

英国的医院绩效评价始于1983 年，早期评价指标一般来源于行政管理数据。其评价维度包括财务绩效、服务绩效、董事局能力3个维度；服务绩效中又包括临床操作标准与目标、质量与安全、病人体验3方面。评价结果按不合格、运行不佳、一般、优秀分为4类[1]。荷兰开展了医院绩效评价指标项目，在强调指标可行性的基础上制定了一套指标体系。该项目没有对医院评价结果进行排名、评定星级或发放绩效报告，而是重视评价对医院绩效提高的内在激励作用，鼓励医院直接同竞争医院比较[2]。世界卫生组织欧洲办事处发起了“用于质量改进的医院绩效评价工具”项目。该系统超越了基于财务绩效或临床绩效的传统评价方法，采用了绩效评价的多维视角，包括临床效果、效率、员工为导向、响应治理4个纵向维度和安全性、以病人为中心2个横向维度[3]。

国外医疗服务评价体系的经验对我国评价体系建立的启示：一是要有明确评价的目标定位；二是指标体系的设置要简明而科学；三是成立专门且规范的评价组织；四是公开评价结果；五是建立有效的激励机制。

1.2 国内整合研究

医疗资源整合的核心是资源的优化重组。栾永等[4]、黄金玲等[5]、张海红等[6]提出医疗资源整合是在现代医学模式条件下采取行政调控手段(合并、调配等）、人才(群体）、技术和设备实施优化重组，充分发挥现有资源的使用效率，以达到发展专科技术优势、满足医疗需求的目的。冯珊珊等[7]认为卫生服务整合是指以人群健康需要为依据，以改变卫生资源的不公平、不均衡分布以及利用效率不高为出发点，对医疗卫生资源和服务的提供进行整合，提供持续性的医疗、预防、保健、康复服务和健康促进一体化的医疗卫生服务，以改进医疗卫生服务的结果和卫生系统绩效。

区域医联体与医疗资源整合、卫生服务整合的关系是内容和形式的关系，通过政府主导，以区域内较高级别（一般是三级医院）的医疗机构作为核心单位，联合区域内一定数量的其他医疗机构为合作单位，以区域内居民为服务对象，以提高区域内居民的健康水平为产出，以利益共享作为运行基础，达到整合区域内的医疗卫生资源的目的。

2 区域医联体的资源整合情况分析

本研究通过前期访谈、问卷等形式，对区域医联体的资源整合情况进行汇总分析，并整合了问题内涵，见表1。

医联体的发展效果依赖于区域医疗卫生需求，其运行情况反映了对分级诊疗政策的支持力度以及对医疗卫生资源的整合程度。从整合角度构建评价维度，应包括大而全的前期投入、稳定运行及利益分配机制以及符合需求的服务结果3个重要方面。在构建目标上，应围绕医疗组织建设、资源的合理分配、对就诊患者进行科学有效的分流等重要内容。在评价角度上，则应在归纳分析的基础上，基于当前医疗卫生资源整合的特点构建宏观评价维度。

表1 区域医联体医疗资源整合问题分析

3 区域医联体评价维度框架构建

本研究将评价构建为“投入-运行-产出”3个维度（表2），同时结合评价指标对不同维度框架进行了内涵定义及演绎细化。

表2 区域医联体评价维度及内涵

3.1 投入评价维度

组织差异性是指医联体成员在形成规模、服务功能等方面的差异，个体间差异性越大，尤其是核心医院和基层医院在医疗服务供给方面的差异越大，医联体整体的服务功能互补性就越强。制度及资源建设主要针对医疗资源的整合基础，即包括外部配套支持法律法规、合作保障协议、具体工作方案、考核等制度设置，也包括专项设备、专业人员等基础性运行要素，深度明确各成员的权责利关系。成员核心功能主要指组成医联体的核心医院，核心医院实力越强，医联体运行效果越好。关系性资产投入是指只有通过医疗机构联盟才可以获得的不同主体间的专用性资产或专有性核心资源的投入水平，它影响主体间相互依赖的程度[8]。

3.2 运行评价维度

利益共享机制是指医联体内利益分配规则，长期稳定的利益产出能够使医联体的运行更加有效。目标协商机制是指医联体内各成员具备共同的决策习惯以及方向一致的战略目标，并通过构建一致的合作愿景，增加医联体运行活力，提高医疗服务效率，增强医疗资源整合程度。激励机制指通过建立正向激励以及制定相关约束规范，保持医联体内各成员的长期合作，保证医联体不断发展。就医流程设置指通过优化就诊流程、精简各类就诊手续，打通医联体内各成员间的就诊通路，节约就诊成本。医疗服务项目指针对性增设预防、康复等诊疗服务，完善就医环节，增加医疗服务的后续保障性。

3.3 产出评价维度

满意度是以主体预期为准则对实际感知进行综合评估的动态过程，主要包括患者以及医联体内医护人员两个方面，代表了医联体的运行质量，反映了医疗卫生资源整合的最终效果。合作意愿指医联体内各成员对继续合作的期望程度，期望越高说明越具有良好的发展可持续性。基层医疗服务能力指医联体解决“下转难”问题的能力，服务能力越强，分级诊疗效果越强。机构相互依赖程度衡量医联体内各成员的关联程度，医联体成员在较高关联度下运行，可以更好地整合区域医疗资源。

4 建议

4.1 医联体评价的优化设计

为避免效果评价的随意性，也为了评价指标能够不断更新与完善，建议从机制层面继续深入讨论医疗卫生资源整合路径，重点关注体系形成过程中的结构要素，打破现有的路径依赖，将评价定位于体制机制改革的重点领域，从资源整合效果的角度对当前医联体建设情况进行比较，在此基础上广泛收集针对性数据，开发大数据平台，以国家政策为导向，不断优化升级评价指标体系，为主观评价提供客观基础。

4.2 有针对性地建立区域医联体效果评价指标体系

2018年，国家卫生健康委出台了《国家卫生健康委关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，对行政部门及医联体分别建立了综合绩效考评指标体系，指标包括组织实施、分工协作、医疗资源上下贯通、效率效益、可持续发展5个方面。在应用层面上，由于各地医联体形式不一，对医疗卫生服务需求各不同，在指标使用效果上也会因地而异，大不相同。为更好地匹配符合各地区的医联体运行情况，建议各地从自身的医疗资源现状入手，思考如何在“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度框架下做到基本医疗资源有效整合，将医疗资源公平可及作为构建符合各地医联体发展特色的指标体系的核心。