渔船保险理赔中存在的问题及对策——以福建省渔业互助保险为例

何欣梅

(福建船政交通职业学院,福建福州 350000)

中国是渔业大国，渔业保险对于保障渔业生产生活安全、渔民生命财产安全以及渔区社会稳定具有重要的意义。在中国船舶保险理赔相关研究方面，何欣梅等[1]针对福建省渔业互保协会互联网保险理赔问题，提出了通过互联技术实现互联网理赔的建议，提高理赔效率，缩短理赔时效。刘芳[2]通过案例分析了保险双方在推定全损问题时容易产生纠纷，原因是国内和国外民用船舶有两种修理价格，两种价格差异较大，最后法院依据国内民用船舶修理价格标准，判保险人胜诉。李彦山[3]分析了广东省渔业互保协会对湛江市受灾的渔船启动巨灾应急理赔机制，简化理赔程序，为渔民会员提供快速、有效的理赔服务。杨宇阳等[4]通过分析浙江省远洋渔船互保理赔的情况以及在理赔过程中存在的查勘难、理赔管理制度不完善、维修成本高、互保协会抗风险压力大等问题，提出再分保规避风险、提高渔业互保队伍业务水平、加大政策扶持力度等建议。刘兴州[5]通过阐述渔港监督、渔业海事事故调查处理与渔船保险之间的关系，提出了加大力度查处渔船诈保骗保案件，深化监督管理，建立完善的系统化互保监管机制。

本文对福建省渔船保险理赔中的问题进行分析，提出了解决渔船保险理赔问题的建议，这不仅有助于解决福建省渔船理赔中存在的问题，确保提高渔民会员在发生事故时，能通过渔业保险，得到实实在在的保险赔偿金，有效减少生产过程的损失程度，同时也可以为其他省份的相关互保保险组织机构提供一定的借鉴。

1 福建省渔船互助保险机构的现状

1.1 渔船保险险种

目前，福建省参加政策性渔船互助保险主要分为：沿海渔船保险和远洋渔船保险。保险责任主要有：全损险责任和综合险责任。附加险主要有：附加四分之一碰撞责任互助保险、附加船东对第三者人身伤亡责任互助保险、附加船舶碰撞事故不计免赔互助保险、附加船舶网具损失互助保险等险种。

1.1.1 全损险责任和综合险责任

全损险责任包括实际全损和推定全损。实际全损是指保险渔船遭受海损事故后，完全损毁或灭失，以及失去原有形态和性能而永远无法恢复原状的情况。推定全损是指保险渔船在航行作业中失踪六个月以上或保险渔船受损的估计修理费、应摊负的救助(或打捞)费用及其他必要支付的费用总和达到或超过保险渔船的保险价值，均可视为推定全损。综合险责任是保险船只在约定的风险所造成保险渔船的全损或部分损失以及第三者碰撞责任(对每次碰撞责任仅负责会员应承担赔偿金额的四分之三，最高赔偿金额以不超过渔船的保险金额为限)和为了防止减少损失而采取的必要的、合理的、有效的施救措施所发生的施救费用以及请求外力有效救助所支付的必要的、合理的、有效的救助费用。

1.1.2 附加险种

附加险主要是在主险全损险或者综合险责任项下的一个险种，主要分为以下四个附加险：(1)附加四分之一碰撞责任互助保险，该险种赔偿船舶碰撞责任不负责赔偿的四分之一部分，但在保险期间内一次或累计最高赔偿额以船舶保险金额的四分之一为限。(2)附加船东对第三者人身伤亡责任互助保险，该险种赔偿保险渔船在航行中导致或引起除投保人、被保险人及本船雇用船员以外的任何第三者死亡或身体受伤而可能招致的任何法律责任，依法应由会员(即船东)承担的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费。(3)附加船舶碰撞事故不计免赔互助保险，该险种赔偿船舶碰撞事故中应当由会员自行承担的免赔金额部分。(4)附加船舶网具损失互助保险，该险种赔偿保险渔船因实际全损和火灾导致网具的全部损失。

1.2 渔船渔工保险情况

2017年，福建省44.1 kW以上的渔船参加渔业互助政策性保险过程中，渔船保险8 800多艘，渔工保险7.7×104人次，互助保险金额合计2×108元，为渔民会员提供风险保障550×108元[6]。近几年，由于受到“海洋渔船双控”、“小改大，木改钢”制度的影响，福建省渔船总数、渔工人数呈现递减态势，但在福建省渔业互助保险机构的努力下，2018年福建省参加投保的渔船8 300艘，渔工7.4×104人次，全省渔船渔工互助保险金额仍达2×108元，风险保障约500×108元[7]，这主要得益于会员大幅提高渔船投保互保比例以及投保综合险的数量。

2 渔船保险理赔中的问题分析

近几年，随着福建省渔民会员风险意识的不断提高，特别是渔业产业政策引导，福建省44.1 kW以上的渔船投保覆盖率达到了95%以上，投保险种比例方面也发生了很大变化，由原来的60%提高到80%，有的地区甚至达到100%；投保险种责任，也由全损险责任逐步向综合险责任转变，向附加险种扩大。随着投保责任险种的变化，各地区办事处和营业部的接报案数量比起往年，呈爆发式快速增长的态势，案件处理越来越复杂，理赔问题越来越突出，主要表现在以下几个方面。

2.1 理赔人员专业素质不高

2017年前，福建省大部分渔船投保的是全损险责任，投保综合险责任船舶数量比较少。全损险案件一般由省级互保机构派出理赔人员，市县级机构配合进行查勘，整个过程由省级理赔人员完成。而综合险案件的赔款，则由当地办事处或者营业部理赔人员单独完成。综合险赔付计算由于受到投保比例低、条款规定的免赔额或者免赔率等限制，渔民会员对于一些小额损失的案子，由于忙于生产或者出于对赔款的忌讳，往往选择不报案或者放弃理赔款。

近几年来，在福建省渔业主管部门的大力支持和福建省互助保险机构的宣传推广下，随着渔民会员的风险保障意识不断提高，渔民会员投保综合险船数越来越多，伴随着数量的不断增长，办事处或者营业部接报案数量也越来越多，出险渔船的事故种类、损失部位等查勘也变得越来越复杂。而渔业互助保险机构各办事处或者营业部的理赔人员中，很大一部分是内部人员转岗，虽然他们在日常工作中有接受专业、系统的培训，但是由于受到船舶保险专业知识和技能的限制，对渔船理赔案件不能深入透彻地理解，导致了在报案、立案、定损、核损、核赔等方面出现诸多问题，例如，对能不能立案的问题没能很好掌握。实际操作中，对渔民会员的报案都进行立案，对不能立案的，没有及时和渔民会员进行沟通并告知不能立案，导致渔民会员认为，能立案定损就能赔付；各类案件的材料审核不严格，对渔民提交的问题材料不能马上识别并告知会员；定损表、核损表需多次重复修改等。这些问题导致理赔速度、理赔时效性无法保证。

2.2 渔民会员对理赔认知上的偏差

第一，会员对所投保险种的不了解。目前福建省渔民会员投保的渔船综合险责任(2018年以前称为一切险责任)，由于渔民会员不了解、不熟悉该险种的条款内容和责任范围，导致渔民会员认为投保了一切险，出险后就都能得到赔偿。虽然各办事处和营业部的渔业互助保险工作人员投保时会口头告知渔民会员条款内容，但是由于条款内容的专业性较强，特别是一些保险责任和除外责任，广大渔民会员不能及时地吸收消化。

第二，事故发生后的赔款计算公式不了解。福建省大部分渔民会员的投保比例主要集中在60%～80%，这是影响赔偿金额的最大比例。而渔民会员在投保的过程中追求低保费，忽视了出险后的因投保比例低而得到低赔偿金额问题。另外，条款中明确规定的船上职务船员配备不齐以及事故中的责任比例都会影响赔偿金的计算。一些渔民会员在生产作业过程中，往往由于缺乏法律意识，违规作业时有发生，缺少有效证书、无人值班、疲劳驾驶等时有发生，从而导致事故发生而扣除免赔率。这就导致了渔民会员抱怨修船的发票金额和得到的赔偿金差距大。

2.3 核损金额不能满足渔民会员的高诉求

第一，核损金额与渔民会员提供的发票清单金额相差较大。渔业互助保险机构理赔人员在核损过程中，按照查勘定损表中的损失项目内容进行制作核损表。而大部分渔民会员来理赔的时候，在提供的理赔材料中清单和发票只有一项大的维修项目，没有分具体的维修项目；另外在船厂维修清单项目中的长度、宽度、数量等，与当时查勘定损时的项目内容长度、宽度、数量存在较大的差异。渔业互助保险机构理赔人员在核损过程中，按照定损表中的项目逐条进行核损，这就导致渔业互助保险机构最后的核损定价与渔民会员实际维修价格存在一定的偏差。

第二，部分无发票维修项目得不到赔偿。有些维修项目，由渔民会员自己去外面买材料而发生的材料费、请工人的劳务费等，船厂和渔民会员无法提供发票或者清单，而理赔人员在核损过程中，也只能按照会员提供过来的发票金额进行核损，超出部分无法进行赔付，这给理赔工作人员核损带来了一定的困难。

第三，由于渔船维修专业性比较强，加之渔船修理厂一家独大，船厂开出的渔船维修清单常常存在与实际维修不符的情况，在数量、重量上明显超出渔业互助保险机构定损项目的内容，而渔民会员却无法与船厂讨价还价。因此，维修金额过高，大幅超出了渔业互助保险机构核赔金额，造成渔民会员得到的理赔款与实际修理船舶的金额差距较大，导致渔民会员对赔偿金不满意。

3 解决渔船保险理赔问题的建议

3.1 创新理赔人员业务培训

第一，进一步加强和完善渔船保险理赔知识学习和运用相结合机制，不断提高理赔人员的专业素质水平。对新招进来的、非保险专业、基础不好以及业务知识不熟悉的员工，加大力度对其进行保险条款、业务操作实务、船舶结构知识以及船舶修理知识的系统培训。同时，对学习的效果和知识的运用，应结合实际理赔案件进行考核，对不能胜任者进行岗位调整。经过培训考核后的理赔人员，可以保证理赔案件处理的准确性和时效性。

第二，提高理赔人员的自身专业素质水平。理赔业务能力强的老员工要充分发挥帮带作用，通过现场查勘、询问笔录、定损核损等过程，让新员工在理赔实践中得到成长。同时新员工要多思考、多提问、多交流，使自己在理赔岗位迅速掌握理赔业务知识并积累经验。这样通过帮带学习，保证每个理赔工作人员都能独立熟练完成案件的立案、查勘、定损、核损、核赔和理算等流程。

第三，鼓励新老员工去商业保险公司、渔船修理厂锻炼学习。前往商业保险公司学习，可以借鉴商业公司规范的理赔流程以及先进的管理经验。员工可以在渔船造船厂、修理厂锻炼学习各类船体的结构以及船体各部位维修部位、维修材料、维修工艺等，并在满足船舶安全要求的情况下，了解不同维修方案对船舶修理费用成本计算等影响。

第四，加强理赔人员防欺诈的培训。渔业互助保险机构通过以往案例总结以及聘请商业保险公司、公安系统、渔政系统有经验的讲师对理赔工作人员进行防欺诈知识的专题培训。理赔人员可以通过询问笔录、查勘现场等一手资料，对案件有疑问的地方进行排查和筛选，防止和杜绝渔船理赔欺诈案件，提高理赔业务能力。

3.2 提高渔民会员对渔业互助保险的认知

第一，充分发挥承保工作人员的作用，积极推广互联网新技术在理赔中的应用。在渔民会员投保时，福建省保险机构承保工作人员应采用简单、明了的案例分析对渔业船舶条款进行归纳讲解，让渔民会员对法律条款有比较全面的了解。同时，渔业互助保险机构应积极开发和完善自身网站、微信APP，以及制作和推广相关风险提示、保险条款解释等相关材料的语音或视频；加快建立和规范统一热线电话、在线人工服务等快速响应机制，随时帮助解决渔民会员在理赔时遇到的疑问。

第二，完善理赔业务流程，做好渔民会员的沟通工作。首先，不断完善渔业互助保险机构报案系统和报案机制，改变由单个地区的报案逐步向全省统一报案转变。报案和立案交由专业的客服人员进行专业细致的解释，统一全省理赔服务，让渔民会员真正理解条款里面的内容，减少对保险机构、理赔人员的误解。其次，理赔工作人员现场查勘时，告知渔民会员理赔款计算公式和投保比例对赔款计算的影响作用，让渔民会员意识到，出险后要想获得更高比例的赔偿，就需要提高投保比例来规避风险。同时，告知渔民渔船维修时，采用哪种方式维修更合理，避免维修过程中发生责任不在理赔范围内的维修，有助于解决全省范围渔船理赔款和维修价差距过大问题，从而提高渔民会员对理赔的满意度。渔民会员对互保条款的熟识，能有效减少渔民会员对渔业互保机构的认知偏差，使报案、立案乃至整个理赔流程更加顺畅。

第三，鼓励渔民会员合法依规进行渔业生产。利用伏季休渔期，渔业互助保险相关机构应在渔船违规生产多发地区加大宣传力度，举办宣传活动。鼓励渔民在生产过程中配备齐全职务船员，加强人员的轮守值班，真正做到安全生产，减少事故的发生。

3.3 建立渔业互助保险机构、渔民会员、船厂三方的沟通机制

第一，加强渔业互助保险机构和渔民会员的沟通。理赔查勘人员在查勘定损项目时，用通俗易懂的语言，充分与渔民会员沟通，明确告知渔民定损项目数量及范围，并告知其缺少证件，会扣除相对应的免赔额、免赔率。同时还应告知其在修理时，要按照理赔人员的定损项目内容进行维修，并提供定损表内容的详细维修清单以便理赔人员核损。渔业互助保险机构理赔工作人员在查勘定损、制作核损表时，遇到项目名称与会员提供明细清单不相符时，应做好与渔民会员的沟通工作并做好备注。

第二，加强渔民会员与船厂沟通工作。渔民会员在修理过程中，要与渔船修理厂做好沟通工作，提供符合渔业互助保险机构理赔需要的维修材料详细清单，以便理赔人员核损时，能获得更多的核损项目，在理赔款计算时，渔民会员能获得更多的理赔款。

第三，建立和加强渔业互助保险机构、渔民会员、船厂三方良好合作机制。首先，渔业互助保险机构可以深入船厂了解维修的项目内容，及时和船厂沟通，定损时充分考虑船厂维修过程的用工用料情况，减少定损项目数量和实际内容上的差异。其次，船厂在维修过程中应与渔民会员充分沟通，并给渔民会员提供一个明明白白的维修清单和发票，让渔民会员清楚维修项目。最后，渔业互助保险机构可以合作试点一批专业可靠的渔船修理厂，只要渔民会员在指定的渔船修理厂进行修理，就可以通过修理厂直接进行理赔，免去渔民在理赔中耗费的时间和精力，有效保证渔民会员的利益，解决渔民会员在实际理赔中遇到的困难。

4 结束语

随着福建省渔业保险机构宣传力度的不断加大，以及广大渔民保险意识的不断提高，福建省渔船保险投保比例有了大幅的提高，不断完善的险种给渔民会员提供了便利，这为福建省的保险机构保费收入带来了巨大的增长空间，但同时也给保险机构带来了越来越多、越来越复杂的理赔案件问题。因此，福建省渔业互助保险机构要紧紧抓住机遇，积极面对挑战，不断提高理赔人员的素质水平，完善理赔制度，做好理赔实务工作，真正把服务渔业、服务渔民作为工作重心，从关心渔民、爱护渔民出发，全心全意解决广大渔民会员理赔过程中遇到的困难。