尿道软性输尿管镜钬激光碎石术治疗直径≥2 cm的上尿路结石疗效及一次性结石清除率影响因素分析

刘庆辉，白杰

冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院， 河北邢台054000

我国泌尿系结石发病率5%～10%[1]，其中上尿路结石占整个泌尿系结石的80%[2]。目前治疗上尿路结石方法众多，包括传统的开放手术、腹腔镜输尿管切开取石和体外冲击波碎石术，以及现代的经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石等微创手术，但大多数的上尿路结石体外冲击波碎石效果并不理想，而经皮肾镜碎石为有创手术，并发症发生率较高。随着腔镜技术的不断改进和提高，软性输尿管镜在上尿路结石治疗中应用逐渐增多。研究[3-4]显示，软性输尿管镜应用灵活，几乎可到达所有肾盏，可处理肾盂、肾盏等复杂部位结石，联合钬激光治疗可显著提高上尿路结石术后一次性结石清除率(SFR)，降低并发症发生率。但是软性输尿管镜在治疗直径≥2 cm的上尿路结石方面还存在一次性SFR偏低、二期手术率高等问题，因此分析影响术后一次性SFR的危险因素有助于改进治疗措施，提高临床疗效。本研究观察了经尿道软性输尿管镜钬激光碎石术治疗直径≥2 cm的上尿路结石的疗效，并分析一次性SFR的影响因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月～2018年12月冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院泌尿外科收治的直径≥2 cm的上尿路结石患者231例，患者均同意或要求行经尿道软性输尿管镜钬激光碎石术治疗，术前完善血常规、血凝、血生化、尿常规、中段尿培养、泌尿系腹部平片、B超、CT等检查，具备手术指征。纳入标准：①X线片或B超提示上尿路结石阴影；②结石直径2～5 cm；③体外冲击波碎石术后残余结石或嵌顿结石；④因肥胖、脊柱畸形无法建立经皮肾镜工作通道。排除标准：①经影像学诊断为膀胱结石等下尿路结石；②结石直径<2 cm；③合并恶性肿瘤、心肺功能障碍；④采用经皮肾镜碎石、输尿管硬镜碎石等其它方式治疗。

1.2 经尿道软性输尿管镜联合钬激光碎石术手术方法 患者全身麻醉或连续硬膜外麻醉，手术取膀胱截石位，碘伏消毒会阴部，经尿道置入Fr 8.0/9.8输尿管硬镜(德国Storz公司),经患侧输尿管上行至肾盂进行探查，排除严重输尿管狭窄迂曲，留置斑马导丝后退镜，输尿管硬镜进镜困难者预先留置双J管2周。斑马导丝引导下置入URF P5软性输尿管镜(日本Olympus公司)输送鞘，拔出内芯及导丝。经输送鞘内置入输尿管软镜，直视下找到结石，置入200 μm钬激光光纤(激光能量0.5～1.0 J，频率6～20 Hz，功率5～20 w)，光纤接触结石表面，连续激发碎石，直至使每块碎石能通过输送鞘。结石粉碎后采用套石网篮、负压吸引或取石钳取出结石或吸出结石。床旁B超探查结石无残留，常规留置Fr 5双J管。术后第1天拍摄腹部平片,观察双J管位置及结石残留情况，拔除导尿管，如果结石残留较多、手术时间过长，等待行二期碎石治疗。术后注意观察有无结石排出、出血和发热等症状。术后2～4周复查腹部平片或CT，如无结石残留则拔除双J管。

1.3 经尿道软性输尿管镜钬激光碎石术治疗直径≥2 cm的上尿路结石疗效观察 临床症状消失，复查B超示无残留结石影像为显效；临床症状消失或减轻，复查B超示结石缩小或已粉碎为有效；结石未排出体外，临床症状未改善，复查B超结石无缩小或仅有微小缩小为无效[6]，计算手术有效率。手术有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 一次性SFR测算及其影响因素分析 术后2～4周复查腹部平片或CT，观察结石残留情况。结石直径<3 mm定义为无结石残留，结石直径≥4 mm为结石残留[5]，计算一次性SFR。一次性SFR=无结石残留例数/总例数×100%。依据术后结石残留情况，将患者分为结石残留组、无结石残留组，收集两组患者的年龄、性别、术前是否感染、术前是否置入双J管、结石位置、结石直径、结石数量、结石硬度、结石负荷[7]、结石成分、肾盏漏斗长度、肾盏盏口宽度、肾盂肾盏夹角、肾积水程度[8]等临床资料并进行比较，以两组比较有统计学差异的资料为自变量，转换为分类变量并给予赋值后，以术后一次性结石是否有效清除(是=1，否=0)为因变量，采用Logistic回归法分析一次性SFR的影响因素。

2 结果

2.1 经尿道软性输尿管镜钬激光碎石术治疗直径≥2 cm的上尿路结石疗效 231例患者均顺利完成手术，其中212例患者术后疗效评估为显效或有效，手术有效率为91.77%。

2.2 一次性SFR及其影响因素 231例患者中，169例患者无结石残留，62例患者存在结石残留，术后一次性SFR为73.16%。无结石残留组169例,患者年龄≥65岁的72例、<65岁的97例，男95例、女74例，术前感染71例，术前留置双J管35例，结石位于输尿管末端65例、输尿管与髂血管交叉处61例、肾盂肾盏43例，结石直径2～3 cm 90例、3～5 cm 79例，结石数量≥3个71例、<3个98例，结石硬度≥1 000 HU 75例、<1 000 HU 94例，结石负荷≥100 mm271例、<100 mm298例，结石成分为草酸钙/胱氨酸结石53例、磷酸镁铵/碳酸镁结石116例，肾盏漏斗长度≥1.68 cm 99例、<1.68 cm 70例，肾盏盏口宽度≥1.25 cm 71例、<1.25 cm 98例、肾盂肾盏夹角≥30° 96例、<30° 73例，肾积水程度≥3级111例、<3级58例；结石残留组62例,患者年龄≥65岁的30例、<65岁的32例，男39例、女23例，术前感染29例，术前留置双J管19例，结石位于输尿管末端17例、输尿管与髂血管交叉处16例、肾盂肾盏29例，结石直径2～3 cm 21例、3～5 cm 41例，结石数量≥3个39例、<3个23例，结石硬度≥1 000 HU 37例、<1 000 HU 25例，结石负荷≥100 mm240例、<100 mm222例，结石成分为草酸钙/胱氨酸结石39例、磷酸镁铵/碳酸镁结石23例，肾盏漏斗长度≥1.68 cm 30例、<1.68 cm 32例，肾盏盏口宽度≥1.25 cm 36例、<1.25 cm 26例、肾盂肾盏夹角≥30° 21例、<30° 41例，肾积水程度≥3级26例、<3级36例；其中结石位置、结石直径、结石数量、结石硬度、结石负荷、结石成分、肾盏漏斗长度、肾盏盏口宽度、肾盂肾盏夹角、肾积水程度等临床资料，两组相比，P均<0.05。

结石位置、结石直径、结石数量、结石硬度、结石负荷、结石成分、肾盏漏斗长度、肾盏盏口宽度、肾盂肾盏夹角、肾积水程度赋值表见表1，建立Logistic回归方程后，逐步法排除无关事项(P>0.05)，校正年龄、性别等混杂因素，最终分析得出，结石负荷、结石成分、肾盂肾盏夹角、肾积水程度是影响经尿道软性输尿管镜钬激光治疗直径≥2 cm的上尿路结石术后一次性SFR的影响因素(P均<0.01)，详见表2。

表1 分类变赋值表

表2 经尿道软性输尿管镜钬激光治疗直径≥2 cm的上尿路结石术后一次性SFR的Logistic回归分析结果

3 讨论

体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石、输尿管硬镜碎石和软性输尿管镜碎石等均为解决上尿路结石问题的办法，但是体外冲击波碎石效果有限，且碎石后排出时间不定；经皮肾镜碎石对于极度肥胖、伴脊柱畸形上尿路结石的患者排除在外，且对肾脏为有创操作；输尿管硬镜碎石术相对创伤小，恢复快，但是无法处理肾盂肾盏结石，且增加输尿管上段结石逆行至肾盂肾盏的风险；而软性输尿管镜活动和旋转角度大，可处理几乎所有的肾盏结石[9]。钬激光是一种新型、安全、高效的碎石工具，其碎石原理为利用激光产生光热学效应，激光释放的瞬间能量高达10 kw，且可迅速被结石吸收，引起结石表面温度变化，高温引起结石发生化学反应，使结石分解，同时利用水产生汽化泡冲击结石，最终将结石碎裂[10]。钬激光无论对于何种成分的结石，包括草酸钙结石和胱氨酸结石[11]均可将其击碎，碎石率达80.00%～90.00%[12]。本研究采用经尿道软性输尿管镜联合钬激光治疗有效率达91.77%，与上述报道结果接近，说明经尿道软性输尿管镜钬激光碎石术治疗直径≥2 cm的上尿路结石具有较为客观的效果和应用价值。

本研究中经尿道软性输尿管镜术后一次性SFR为73.16%，略低于耿和等[13]报道结果，分析原因为本研究纳入对象结石直径范围为2～5 cm，而耿和等临床试验纳入对象为2～4 cm上尿路结石，提示结石直径对经尿道软性输尿管镜结石清除效果存在一定的影响。施华娟等[14]也在研究中指出，经尿道软性输尿管镜联合钬激光碎石术治疗直径>2 cm上尿路术后一次性SFR低于直径≤ 2 cm结石。徐汉军等[15]认为直径>2 cm 结石使用软性输尿管镜术后一次性SFR低，二次手术率高。本研究单因素分析残留组结石直径3～5 cm患者术后一次性SFR低于直径2～3 cm患者，与上述研究一致。同理，结石直径与结石负荷成正比，结石负荷对术后一次性SFR影响亦较为显著，且由于结石负荷代表结石的表面积，故结石负荷较结石直径更能准确反映术后一次性SFR。结石负荷越大，碎石手术用时越长，碎石过程中大量结石碎屑容易模糊手术视野，导致结石遗漏，降低术后一次性SFR。LEE等[7]观察结石负荷≥100 mm2的肾结石患者，术后即刻、术后1个月SFR低于结石负荷<100 mm2患者，结石负荷≥100 mm2是术后即刻、1个月结石残余术的独立危险因素。

结石成分不同硬度亦不同，碎石难易程度不同。钬激光虽然可击碎所有种类结石，但是对于硬度较大的结石用时较长，影响手术效果。一项小样本回顾性报道[16]显示，经尿道软性输尿管镜一次性SFR与结石成分密切相关。草酸钙、胱氨酸结石质地坚硬，难以将其击碎，易在肾盏堆积，不易排出。结石的成分不同，代表的CT值高低亦不同。结石的CT值越高，代表结石的质地越坚硬，越不易粉碎，故结石CT值增高是影响一次性SFR的独立危险因素[17]，CT值偏高的SFR偏低于相同直径CT值偏低的结石[18]。本研究观察结石成分、结石硬度均是影响经尿道软性输尿管镜钬激光治疗直径≥2 cm的上尿路结石术后一次性SFR的影响因素，其中结石成分较结石硬度更能准确反映术后一次性SFR，最终进入Logistic回归方程，分析原因为结石CT值测量可能受部分容积效应、结石大小差异、结石晶体结构不同、扫描参数、混合结石等多种因素影响，即便是同一成分结石，CT值可能测出不同的结果[19]。

不同肾盂肾盏夹角对经尿道软性输尿管镜碎石术后残留结石发生率有显著的影响[20]。INOUE等[21]指出，短肾盏漏斗长度、宽肾盏盏口宽度、大肾盂肾盏夹角对结石排出有益，肾盂肾盏夹角<30°是影响经尿道软性输尿管镜手术操作和术后SFR的最重要的负性因素。本研究观察肾盏漏斗长度<1.68 cm、肾盏漏斗宽度≥1.25 cm、肾盂肾盏夹角≥30°患者术后一次性SFR高于肾盏漏斗长度≥1.68 cm、肾盏漏斗宽度<1.25 cm、肾盂肾盏夹角<30°患者、肾盂肾盏夹角缩小是经尿道软性输尿管镜碎石术后一次性SFR降低的主要影响因素。

另外，肾积水可导致结石沉积于肾下盏，积水程度越重，越不利于软镜寻找肾结石，导致盏颈结石遗漏，降低术后一次性SFR[22]。ITO等[23]回归性分析了546例行软性输尿管镜碎石治疗患者，发现肾积水程度是软性输尿管镜碎石术后SFR的独立预测因素。本研究中重度肾积水患者术后一次性SFR率偏低，肾积水的存在增加2.697倍术后结石清除障碍的风险。张涛等[24]采用多因素Logistic回归分析显示，肾积水≥3级是导致体外冲击波碎石术后结石排出的独立危险因素，提示肾积水在一定程度上影响结石术后排出。

综上，经尿道软性输尿管镜钬激光碎石术治疗直径≥2 cm的上尿路结石具有一定治疗效果，由于是经人体自然腔道操作，创伤极小，操作灵活，是目前治疗上尿路结石比较理想的手术方式，其结石负荷增大、结石成分质硬、肾盂肾盏夹角狭小和合并严重肾积水是导致术后一次性SFR降低的主要危险因素。临床应加强术前评估，针对高危因素患者做好手术优化方案，最大程度提高一次性SFR，降低二次手术机率。