颈深部细菌感染合并真菌感染的诊断及治疗(附1例报告)

朱会会，张磊

上海市同济医院，上海200065

颈深部解剖结构复杂，筋膜间隙多，主要有舌下、下颌下、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前、颈动脉和气管前间隙，各间隙之间相互交通。颈深部细菌感染是颈深筋膜浅层深面组织发生脓肿或蜂窝织炎的总称[1]，一般不局限于单个间隙，可向邻近间隙和组织扩散，引起气道梗阻、肺炎、颈部坏死性筋膜炎、下行性纵隔炎、心包炎、脓毒血症、导致大量出血的颈动脉侵蚀等高危并发症[2]。颈深部细菌感染病情危急，发展迅速，一旦引起严重并发症，预后差，致死率高。本研究结合1例颈深部细菌感染合并真菌感染患者的诊治过程，分析颈深部细菌感染合并真菌感染的有效诊断及治疗方法。

1 临床资料

患者，男，48岁，因“咽痛4 d，发热半天”于2020年3月17日入院，患者4 d前无明显诱因出现咽部疼痛，吞咽时疼痛明显，无呼吸困难，伴发热，体温最高38.5 ℃。查体结果显示：咽部充血，左侧扁桃体周围肿胀，表面可见脓性分泌物，悬雍垂由中线推向右侧。血常规检查结果显示白细胞23.36×109/L,中性粒细胞% 88.6%，C反应蛋白>320 mg/L。颈部CT检查提示左侧会厌部软组织肿胀，左侧梨状窝消失。患者既往有糖尿病病史10余年，使用胰岛素控制血糖，平日血糖控制不佳，无吞咽异物史、颈部外伤史、疫源疫区接触史。

2 诊治方法及结果

患者入院后，血糖30.7 mmol/L，血气分析检查结果显示PH值7.31,碳酸氢根浓度10.2 mmol/L，尿酮体阳性。结合病史考虑扁桃体周围脓肿伴糖尿病酮症酸中毒，予头孢硫脒+奥硝唑抗感染治疗，并充分补液以补充血容量、使用胰岛素控制血糖，当天发热、咽痛症状未见明显好转。入院第2天，患者左下颌及左颈部红肿明显，可及捻发感，局部压痛明显，颈部CT提示左侧口咽侧壁及左面部、两侧下颌部、左侧颈部及上纵隔肌间隙积气(见图1)，考虑咽旁间隙感染及颈深部产气杆菌感染可能，调整抗菌药物为头孢吡肟+奥硝唑静脉滴注抗感染，并急诊行气管切开+颈部探查、切开排脓手术。术中沿左侧胸锁乳突肌前缘筋膜分离，打开深筋膜，沿筋膜间隙追踪分离至上纵隔，可闻及臭味气体，未见脓液；再于颌下膨隆处切开皮肤，分离至颈阔肌下方,发现大量稀薄脓血性、淘米水样分泌物，有臭味；反复冲洗术腔，充分止血后，留置负压引流管2根，缝合伤口后转入重症医学科继续治疗。术中留取脓液标本进行细菌培养，细菌培养结果提示产酸克雷伯菌、星座链球菌、白色念珠菌混合感染。术后第1天患者有高热，体温最高40 ℃，留取血标本进行细菌培养，颈部术腔2根负压引流管共引流出45 mL暗红色脓性液体，调整抗菌药物为美罗培南+万古霉素+奥硝唑静脉滴注抗感染治疗。术后第2天引流管共引流100 mL脓血性液体；术后第3天，患者左侧下颌及颈部仍肿胀，局部皮温高，引流管共引流45 mL脓性液体，复查颈胸部CT提示左侧颏下区软组织肿胀明显，超声引导下行颈部脓肿扩大引流术，并扩大原术中左侧颈部切口，使用双氧水冲洗，开放伤口后，使用碘伏纱布引流脓液。患者血培养结果提示真菌感染，加用卡泊芬净抗真菌治疗。经充分伤口冲洗、引流、换药及抗感染、营养支持、控制血糖治疗后，患者体温开始逐渐下降，各项炎症指标下降，糖尿病酮症酸中毒纠正，血糖控制良好，患者颈部及下颌部红肿逐渐消退，患者颈部伤口引流管无液体引出。3月30日拔除一根负压引流管，4月3日拔除另一根引流管，并将开放的颈部伤口关闭缝合。4月9日复查血培养提示无菌生长，停用卡泊芬净，抗菌药物逐步降阶梯，病情好转，无病情反复。4月25日治愈后出院。

图1 患者颈部CT检查图像(A示左侧口咽侧壁、两侧下颌部积气；B示上纵隔内气体影)

3 讨论

颈深部细菌感染是由多种因素引起的颈深部间隙感染性疾病，影响颈部的主要器官和神经血管功能，可能导致严重并发症。英国的一项调查研究[3]显示，颈深部间隙感染患者病死率可达7.6%，颈深部细菌感染患者的诊疗、抗菌药物的使用、住院患者的管理仍然消耗大量的社会医疗资源。随着诊疗技术的提高、抗菌药物的广泛使用、早期的外科干预，颈深部细菌感染的发病率近年来出现明显下降趋势，但其病情进展迅速，一旦发生致命性并发症，病死率高，仍是耳鼻咽喉头颈外科的急危重症之一。因颈深部细菌感染常合并严重并发症，常常需要多学科合作治疗，对临床医生来说仍是具有挑战性的疾病。

颈深部细菌感染最常见的病因为牙源性和咽扁桃体感染，其他原因包括唾液腺感染、肿瘤伴感染、穿透性或钝挫伤、异物、耳源性感染、医源性因素，但仍有8%～57%的病例病因不明。颈深部细菌感染的临床表现取决于感染所累及的间隙，最常见的感染部位是咽旁间隙和下颌下间隙，感染可向周围间隙发展，造成多间隙感染或脓肿。颈深部细菌感染最常见的症状是颈部疼痛、肿胀、活动受限、发热、咽痛、吞咽功能障碍、呼吸困难，少数患者同时伴有胸闷、咳嗽、声嘶等表现；对于合并糖尿病、HIV感染、化疗、长期使用激素的患者，病情进展较快。目前糖尿病被认为是颈深部细菌感染最常见的全身性疾病。有文献[4]表明，精神障碍或痴呆也是颈深部细菌感染的危险因素，其发病率为10.4%，其中大多数感染(54.5%)是牙源性的，这可能是由于对牙齿卫生的不重视导致的，其次为扁桃体咽炎所致的感染。也有研究[5]表明，颈深部细菌感染呈现出明显的性别差异，男性发病率比女性更高。分析其原因，一是女性比男性更加注重口腔卫生的维护，二是男性对于疾病早期的关注度不够。气体形成常被认为是颈深部细菌感染爆发和快速进展的标志。对于牙源性感染，ALOTAIBI等[6]将捻发音作为评估病情严重程度的标志，其研究表明气体形成与更严重的病情有关，气体形成后颈深部细菌感染的并发症发生率更高、重症医学科住院时间更长、总住院时间更长、死亡率也更高。本研究中的患者为中年男性，合并糖尿病，平时使用胰岛素控制血糖，血糖控制不佳，否认既往肿瘤病史、颈部外伤史、牙痛、耳痛、HIV感染及长期使用激素史，首发症状为咽痛，考虑为上呼吸道感染致扁桃体周围脓肿，引起颈深部间隙感染，感染累及多个颈深部间隙，且有气体形成，向下蔓延致下行性纵隔炎，病情凶险。

颈深部细菌感染的诊断需要详尽的病史、体格检查和影像学检查，最常用的影像学检查方法包括CT、磁共振和超声。CT是最常用的诊断工具，快捷、直观，在早期诊断、明确病灶范围、明确并发症、鉴别脓肿和蜂窝织炎及判断疗效方面有重要意义，被认为是重症颈深部细菌感染的首选影像学检查方法[7]。超声对浅表局限性脓肿显示准确，无辐射，但对深部间隙感染及相邻解剖组织显示效果差。磁共振对软组织成像清晰准确，并有助于发现感染向深部组织的蔓延，但对骨组织和气体的敏感性较低，且费用高、费时，影响其临床普及[7]。

颈深部细菌感染多为需氧菌和厌氧菌混合感染，临床上分离出常见的致病菌为草绿色链球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、普雷沃菌、梭形杆菌属和其他溶血性链球菌。也有回顾性分析表明，颈深部细菌感染常见的菌属为厌氧消化链菌、表皮葡萄球菌、混合厌氧菌[8]。合并糖尿病的颈深部细菌感染患者常为多种细菌感染，临床分离出来的细菌最常见的是肺炎克雷伯菌，其次是链球菌属，这主要归因于糖尿病患者中性粒细胞功能受损和补体激活、免疫功能的下降及宿主口咽部肺炎克雷伯菌定植的增加[9]。由于厌氧菌生长与环境因素有关，有些患者细菌培养阴性并不能完全排除没有发生厌氧菌感染，如果CT扫描有积气征，也可证实有厌氧菌感染存在。颈深部细菌感染合并真菌感染病例鲜有报道。有研究发现，合并糖尿病的患者中白色念珠菌的检出率显著高于非糖尿病患者。本研究中，患者颈部组织间隙脓液培养提示产酸克雷伯菌、星座链球菌、白色念珠菌混合感染，血培养提示拟平滑念珠菌、季也蒙念珠菌感染，且合并念珠菌血症。

颈深部细菌感染主要治疗方法包括气道安全的维护、合理的抗菌药物使用以及在适当情况下手术切开引流。气道梗阻是颈深部细菌感染最危险的并发症，早期气道评估和管理是降低患者死亡率的关键。严重的颈深部细菌感染患者，由于牙关紧闭、颈部肿胀、肿块压迫或舌、咽、喉水肿，经口气管插管可能有困难，应实施紧急气管切开术。而且有研究[10-11]表明，接受气管切开术的患者与接受气管插管的患者相比，在普通病房和重症医学科的住院时间更短。静脉使用足量、广谱的抗菌药物通常是颈深部细菌感染治疗的第一步，根据患者穿刺或手术取得的脓液标本，确定病原体种类及相关药敏结果，使用有针对性的抗菌药物进行治疗。颈深部细菌感染合并真菌感染的患者，应尽早开始抗真菌治疗，尤其是合并真菌血症患者。越来越多的证据[12]认为，早期合理采用抗真菌药治疗可以改善患者预后，无论疾病的严重程度，棘白菌素均可以作为抗真菌治疗的第一选择。外科引流是目前治疗颈深部细菌感染最有效的方法，准确定位打开脓腔、彻底清洗并有效引流是手术成功的关键。颈深部细菌感染的外科引流主要有经颈侧入路和经口入路，或两者联合，具体手术方式的选择取决于脓肿的位置、范围以及术后引流需求。对积极治疗后症状改善不佳或监测指标居高不下的颈深部细菌感染患者，影像学(CT或MRI)的再次评估是十分必要的，可避免因延误诊疗导致的严重后果。颈深部细菌感染下行侵犯纵隔导致纵隔炎或纵隔脓肿是比较常见的并发症，治疗原则也是通畅引流、控制感染。本研究患者颈深部细菌感染起病急，病情进展迅速，且合并下行性纵隔炎、念珠菌血症，经验性抗感染治疗效果不佳，评估病情后急诊行气管切开、脓肿外科引流手术并放置负压引流管，根据病原学结果及药物敏感试验调整抗菌药物使用，积极治疗后感染控制不佳，再次评估病情后行脓肿扩大引流术，加强营养支持，控制血糖，经综合治疗后患者症状、体征及实验室检查结果均好转，治愈后出院。

综上所述，颈深部细菌感染起病急、病因复杂，常合并严重并发症，病死率高。颈深部细菌感染最常见的病因为牙源性和咽扁桃体感染，最常见的感染部位是咽旁间隙和下颌下间隙，最常见的症状是颈部疼痛、肿胀、活动受限、发热、咽痛、吞咽功能障碍、呼吸困难。颈深部细菌感染的男性发病率比女性高。颈深部细菌感染多为需氧菌和厌氧菌混合感染，合并真菌感染罕见。颈深部细菌感染早期可依靠病史、典型的临床表现和影像学检查结果进行诊断，颈部CT是最常用的诊断工具。颈深部细菌感染主要治疗方法包括气道安全的维护、合理的抗菌药物使用以及在适当情况下手术切开引流，静脉使用足量、广谱的抗菌药物通常是颈深部细菌感染治疗的第一步，外科引流是目前治疗颈深部细菌感染最有效的方法。合理的抗菌药物选择是治疗的基础，除覆盖常见的可能病原菌外，还要考虑真菌感染的可能；颈深部细菌感染合并真菌感染的患者，应尽早开始抗真菌治疗。及时的手术切开引流是治疗的关键，需注意气道的评估和管理，有呼吸道压迫表现的患者应及早行气管切开术。颈深部细菌感染一旦出现严重并发症，往往病情凶险，病死率高，治疗过程中要密切观察病情变化，注重治疗效果的评估，警惕脓肿扩散，防治并发症。