侧支循环良好、不良的冠状动脉前降支慢性完全闭塞血运重建成功患者预后对比观察

张文远，李亚彭，张彦周

郑州大学第一附属医院，河南郑州450052

冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)定义为病程大于3个月的冠状动脉完全闭塞，其发病率较高，占所有接受冠状动脉造影(CAG)检查患者的30%～50%[1-2]。随着许多关于CTO血运重建获益的研究结果的公布，新导管、新导丝等器械的发展以及医生技术与经验的积累，CTO病变血运重建的选择率以及成功率得到大幅度的提高。侧支循环是连接冠状动脉间或同一冠脉不同部位的微小血管，当冠状动脉发生完全闭塞时，生理性关闭状态下的侧支循环开放以发挥供血作用，其供血作用的强弱决定其所支配区域的心肌是否发生心肌梗死以及梗死的严重程度[3]。在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，良好的侧支循环可以降低血运重建后6个月及1年的病死率[4]，但对于CTO患者来说，相关的研究仍然缺乏。本研究观察了侧支循环对前降支慢性完全闭塞(LAD-CTO)病变血运重建患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月～2018年6月在郑州大学第一附属医院心内科收治的LAD-CTO血运重建成功的患者123例，均经临床和CAG检查证实为LAD-CTO。纳入标准：①存在症状性心绞痛或其他资料显示心肌缺血；②患者均接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，并成功血运重建(血管残余狭窄≤20%，前向血流3级)。排除标准：①严重的扩张型心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜性心脏病；②严重的肝肾功能衰竭；③合并其他恶性疾病，预期寿命较短；④选择强化药物治疗或血运重建失败。按照Rentrop分级标准，根据术前CAG检查结果显示的侧支循环程度，将123例患者分为侧支循环不良组(Rentrop 0～1级，45例)、侧支循环良好组(Rentrop 2～3级，78例)。侧支循环不良组45例患者中，男30例、女15例，年龄(60.22±9.75)岁，糖尿病9例，高血压25例，吸烟史10例，既往心肌梗死17例，既往经皮冠脉介入治疗8例，既往冠脉旁路移植1例；侧支循环良好组78例患者中，男60例、女18例，年龄(57.21±12.16)岁，糖尿病15例，高血压50例，吸烟史25例，既往心肌梗死21例，既往经皮冠脉介入治疗16例，既往冠脉旁路移植0例；两组基本资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 两组患者冠脉病变特点观察 两组患者均接受CAG检查，由两位专业介入医师共同阅读CAG结果并判定患者冠脉病变特点，如血管病变支数、多支CTO病变数量、LAD-CTO病变部位，并根据冠脉病变特点计算慢性完全闭塞病变介入策略预测评分(J-CTO评分)及冠脉病变评分(SYNTAX评分)。

1.3 两组患者左心功能指标观察 收集并比较两组患者血运重建术前及随访时的左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室短轴缩短率(FS)等左心功能指标。

1.4 两组患者临床终点观察 患者均接受随访，中位随访时间15个月，随访主要终点为全因死亡，次要终点为心源性死亡、再发心肌梗死(MI)、支架内再狭窄(ISR)、再次血运重建、心衰再住院、脑卒中等主要心脑血管不良事件(MACCE)。全因死亡定义为任何原因所导致的死亡；心源性死亡定义为由于心脏不良事件导致的死亡；再发MI根据心肌梗死第四版通用定义；ISR定义为支架内膜增生超过血管直径的50%；再次血运重建包括靶血管血运重建(TVR)和非靶血管血运重建(NTVR)，TVR定义为LAD再次血运重建，包括再次PCI或冠脉旁路移植术(CABG)；NTVR定义为非LAD病变的血运重建；心衰再住院定义为因心衰病情加重不耐受院外治疗的再住院；脑卒中定义为脑出血或脑梗死；MACCE定义为心源性死亡、MI、ISR、再次血运重建、脑卒中的复合终点。

2 结果

2.1 两组患者冠脉病变特点比较 侧支循环不良组单支血管病变者8例、双支血管病变者7例、多支血管病变者30例，多支CTO病变者12例，LAD-CTO病变位于开口6例、中段28例、近段8例、远段3例；侧支循环良好组单支血管病变者16例、双支血管病变者16例、多支血管病变者46例，多支CTO病变者18例，LAD-CTO病变位于开口6例、中段49例、近段21例、远段2例，两组相比，P均>0.05。侧支循环不良组J-CTO评分、SYNTAX评分分别为(1.51±0.59)、(23.31±5.36)分，侧支循环良好组J-CTO评分、SYNTAX评分分别为(1.18±0.80)、(21.41±4.12)分，两组相比，P均<0.05。

2.2 两组患者左心功能指标比较 两组患者左心功能指标比较见表1。由表1可知，随访时侧支循环不良组LVEF、FS低于侧支循环良好组(P均<0.05)，LVEDV、LVEDS高于侧支循环良好组(P均<0.05)。

表1 两组患者左心功能指标比较

2.3 两组患者临床终点比较 侧支循环不良组全因死亡0例、心源性死亡0例、MI 2例、ISR 4例、TVR 3例、NTVR 1例、心衰再住院0例、脑卒中1例、MACCE 4例，侧支循环良好组全因死亡2例、心源性死亡1例、MI 1例、ISR 10例、TVR 4例、NTVR 4例、心衰再住院1例、脑卒中0例、MACCE 14例，两组相比，P>0.05。

3 讨论

在本研究中，通过比较不同侧支循环程度的LAD-CTO病变成功血运重建后的预后差异，结果发现，侧支循环良好组的左心功能改善较侧支循环不良组显著，其他研究终点如全因死亡、心源性死亡、再发心梗、再次血运重建、脑卒中等MACCE方面并无明显差异。这说明对于LAD-CTO病变患者来说，侧支循环发展较好的病变，选择血运重建有更高的获益。

目前虽然部分研究[5-6]证实，CTO血运重建可改善患者心绞痛症状、改善左心功能、降低室性心律失常风险、提高对急性冠脉综合征(ACS)的耐受、提高生存率，但CTO治疗策略仍存在一些争议，其原因在于近年来公布的多个随机对照试验(RCT)实验[7]未得出统一的结论，甚至相互矛盾。最新发表的一项共纳入了5个RCT研究的Mata分析[8]显示，CTO血运重建治疗和药物强化治疗相比，两组在全因死亡率、心脏死亡率、自发性心肌梗死、支架内血栓形成、重复血运重建或LVEF变化方面来说没有显著性差异。

正常人心脏不同冠状动脉之间或同一冠状动脉不同部位之间有许多相互连接的侧支血管，生理状态下处于关闭状态[9]。目前认为，血管闭塞后微循环的压力梯度发生改变，之后是一系列级联反应的发生，最终结果是侧支循环开放或新的微循环生成。不同的研究[10]证实，年龄、性别、心绞痛的病程、是否合并高血压、糖尿病、吸烟史是侧支循环发生发展的相关因素，血清学指标如hs-CRP、NT-ProBNP等也被证实与侧支循环的发生发展有关[11]。本研究中，我们注意到侧支循环良好组与侧支循环不良组对比，J-CTO评分与SYNTAX评分有统计学差异，这可能说明CTO闭塞段过长、合并迂曲、钙化、其余血管严重狭窄与侧支循环发育不良相关。

对于LAD-CTO来说，HENRIQUES等[12]研究的亚组分析显示，与不接受CTO-PCI治疗的患者相比，接受CTO-PCI治疗的LAD-CTO患者的LVEF明显升高，这表示对于左心室功能的影响最大的LAD，其血运重建对预后的影响较大。但LAD-CTO病变仅占所有CTO病变的20%-40%，当研究涉及所有CTO血管时，它的这种获益有可能被综合而不能在统计学上显示出差异性。本研究研究对象为LAD-CTO成功血运重建的患者，未纳入单纯药物治疗的患者及介入治疗失败者，仅对比的是侧支循环优劣对预后的影响，未观察到全因死亡、心源性死亡、再发心梗等预后资料的差异性。

研究[13]表明，良好的侧支血管可以提供相当于90%狭窄的冠状动脉的血流供应，可以满足静息时的心肌需求，但是即使是良好的侧支循环，仍存在着心肌缺血，不能满足运动时的心肌需氧。部分观点[14]认为，CTO若有良好的侧支循环，强化药物治疗并不劣于血运重建，但在其他的一些研究中得到了互相矛盾的结果。JIANG等[15]发现，对于侧支循环良好的CTO病变患者来说，选择血运重建组较强化药物治疗组在全因死亡、心源性死亡、再梗死、再次血运重建方面获益。通常认为，若闭塞血管的侧支循环较差，由该血管支配的区域内顿抑、冬眠心肌较少，而瘢痕心肌较多，即使进行血运重建，对于心室重构、心肌功能的改善仍不明显，但需要注意的是，因为Rentrop分级的局限性，尽管肉眼观察到侧支循环不良，但并不意味着闭塞血管支配的心肌范围内瘢痕心肌较多[16]。对于侧支循环发育较好的CTO病变来说，恢复血运，有利于该血管支配心肌区域内的顿抑心肌、冬眠心肌的功能恢复，更有利于患者心功能的好转。这与我们的研究结果一致，良好侧支循环的LAD-CTO患者，其心功能改善更显著。

本研究的局限性有以下几点。第一，本研究是单中心、回顾性分析，样本量不足，尽管全部纳入了周期内的LAD-CTO患者，但由于选择药物治疗者、失访者较多，可能为研究结果带来误差。第二，侧支循环充盈与否、充盈程度与行CAG时造影剂注射力度、注射时间相关，因为是回顾性影像分析，难以匹配到当时的操作医师，因此可能对研究结果产生影响。第三，随访时间相对较短，在15个月的中位随访期间，可能难以看出临床终点出现显著差异。

综上所述，本研究发现，对于LAD-CTO行血运重建治疗的患者，随访时发现左室功能指标较术前有所改善，这支持了CTO患者血运重建可改善左心室心肌重塑、改善心功能的观点。在对比侧支循环不同分级的两组患者中我们发现，具有良好侧支循环的CTO患者血运重建后心功能改善更为显著。结合以往研究结果我们认为，对于LAD-CTO选择血运重建是必要的、获益的，具有良好侧支循环的LAD-CTO患者可能获益更大。本研究并未发现两组患者短中期的预后差异，未来需要更进一步的大样本随机对照研究，更长的随访周期来论证侧支循环在CTO患者中是否发挥了关键作用，是否是预后的独立预测因子。