31例肥胖合并2型糖尿病患者减重手术后的血糖分析

吕金娥 李滢旭 雷志辉 李娅萍 张丽晶 陶然 赵丽红 戴宏斌

根据国际糖尿病联合会的统计，截至2015年，中国糖尿病患者数已超过1.1亿，位居世界第一，其中90%以上为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）［1-2］。近10年，胃肠减重代谢手术发展迅速，为肥胖合并T2DM的治疗开辟了新领域。2011年国际糖尿病联合会正式推荐代谢外科手术可作为肥胖合并T2DM的治疗方法。本研究分析肥胖合并T2DM患者减重手术前后的体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），探讨减重手术对T2DM的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年6月—2019年8月于本院接受减重手术的31例肥胖合并T2DM患者为研究对象，其中男性17例，女性14例；年龄27～67岁，平均（45.35±10.60）岁；BMI（32.31±5.20）kg/m2；胃旁路术患者10例，袖状胃切除术患者21例。所有患者完善内分泌相关实验室检查，排除内分泌紊乱等原因导致的肥胖。

1.2 减重手术方法［3］

1.2.1 限制摄入手术 采用腹腔镜袖状胃切除术，患者在插管全麻状态下取仰卧“大”字型体位，采用腹腔镜三孔或四孔法进行手术操作，距幽门2～3 cm处贴近胃大弯壁依次游离胃大弯、胃后壁、胃底等，术中应尽量避免胃底部残留过多，注意检查是否有食管裂孔疝；用胃管作为引导，在距幽门2～3 cm处使用切割吻合器向上切除胃大弯至胃底，形成60～80 mL的胃囊。注意胃管型号过小易导致狭窄，型号过大易引起胃扩张，导致减重效果不佳。

1.2.2 限制摄入+减少吸收复合性手术 采用腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术，患者在全麻状态下取仰卧“大”字型体位，采用腹腔镜五孔法进行手术操作，先分离贲门左侧腹膜，再分离胃小弯，在胃管引导下横断胃前后壁形成容量为10～30 mL的胃小囊；在十二指肠悬韧带向下25 cm处横断空肠形成胆胰袢；向空肠断端远处125～175 cm与近端空肠行侧侧吻合，形成Roux肠袢，其长度根据患者BMI和有无T2DM决定；将胃小囊与远端空肠行胃-空肠吻合，吻合口长度为1.5～2.0 cm，本院行结肠后胃前吻合可避免Roux肠袢对结肠的压迫引起梗阻，常规缝合各系膜裂孔，防止内疝发生。

1.3 检测指标与方法 采集患者晨起空腹静脉血3 mL及乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝血2 mL，测定FBG和HbA1c。FBG测定采用己糖激酶法，试剂购自中生北控生物科技股份有限公司，HbA1c测定采用酶法，试剂购自积水医疗科技有限公司，仪器为日立7600全自动生化分析仪。质量控制品购自英国朗道实验诊断有限公司。记录患者术前和术后1、3、6、12个月的体质量、BMI、FBG、HbA1c变化。

1.4 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并经本院伦理批准（审批号：20200619），所有对患者的检测和治疗均获得过患者或家属的知情同意。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，方差齐时选用LSD法，方差不齐时采用Tamhane t2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 31例肥胖合并T2DM患者减重手术前后体质量和BMI变化比较 术后1、3、6、12个月患者体质量和BMI均较术前明显降低，且随时间延长呈逐渐下降趋势（均P＜0.01）。见表1。

表1 肥胖合并T2DM患者减重手术前后不同时间点体质量和BMI的变化比较（）

表1 肥胖合并T2DM患者减重手术前后不同时间点体质量和BMI的变化比较（）

注：T2DM为2型糖尿病，BMI为体质量指数

时间 例数（例） 体质量（kg） BMI（kg/m2）术前 31 88.60±18.84 32.31±5.20术后1个月 31 79.36±17.60 29.29±4.67术后3个月 31 73.11±12.47 26.27±2.45术后6个月 31 69.26± 9.41 24.93±1.86术后12个月 31 67.47± 8.18 24.28±1.39 F值 11.77 19.36 P值 0.00 0.00

2.2 31例肥胖合并T2DM患者减重手术前后FBG和HbA1c变化比较 术后28例患者FBG下降（占90.3%）。术后1、3、6、12个月 FBG和HbA1c水平均较术前明显降低，且随时间延长呈下降趋势（均P＜0.01）。见表 2。

表2 肥胖合并T2DM患者减重手术前后不同时间点FBG和HbA1c的变化比较（）

表2 肥胖合并T2DM患者减重手术前后不同时间点FBG和HbA1c的变化比较（）

注：T2DM为2型糖尿病，FBG为空腹血糖，HbA1c为糖化血红蛋白

时间 例数（例） FBG（mmol/L） HbA1c术前 31 9.80±3.32 0.084±0.015术后1个月 31 6.42±1.80 0.068±0.009术后3个月 31 6.39±1.92 0.063±0.009术后6个月 31 6.37±2.11 0.061±0.008术后12个月 31 6.14±1.65 0.057±0.006 F值 14.39 17.71 P值 0.00 0.00

3 讨论

肥胖是糖尿病的重要危险因素，血糖控制需要饮食、运动、药物等多方面共同作用［4］。郑成竹等［5］对上百例减重手术患者随访6个月至1年，结果显示术后患者平均体质量下降22.78～33.73 kg，BMI减少1.32～9.27 kg/m2，腰围减少6.66～21.60 cm，糖脂代谢紊乱明显改善。本研究中患者减重手术后体质量和BMI均较术前明显下降，表明减重手术对肥胖合并T2DM患者的疗效明显，与文献［5］报道一致。

目前减重手术已成为治疗病态性肥胖和T2DM的重要策略［6］。Lee等［7］对201例行腹腔镜下胃转流手术的肥胖合并T2DM或空腹血糖受损患者进行随访发现，术后1年患者体质量下降32.1%，术前BMI＞35 kg/m2的患者中有98.5%血糖恢复正常，而BMI＜35 kg/m2的患者中有89.5%血糖恢复正常；术后5年，患者体质量和血糖水平依然保持平稳。王存川等［8］回顾性分析140例Roux-en-Y胃旁路术患者的临床资料，术后6个月及1年体质量下降比例分别为（75±8）%和（79±9）%；术后1年高血压、T2DM、脂肪肝和高脂血症缓解率分别为77.3%、82.4%、84.6%和92.3%。HbA1c是糖化血红蛋白的主要成分，能准确反映患者过去8～12周的平均血糖水平［9］。本研究中31例肥胖合并T2DM患者术后随访12个月时有28例患者的FBG和HbA1c较术前明显降低，表明减重手术后肥胖合并T2DM患者在体质量减轻的同时FBG也明显降低。

美国代谢和减重手术卓越中心计划联盟国家数据库的数据显示，减重手术后12个月糖尿病缓解率最高的手术方式为胆胰旷置-十二指肠转位术（74%），其次是 Roux-en-Y胃旁路术（62%）、袖状胃成形术（52%）、可调节胃束带术（28%）［10］。瑞典肥胖受试者研究表明减重手术可以显著改善肥胖相关并发症，手术组患者2年后T2DM缓解率为72%，10年后持续缓解率为36%，存在差异可能由于研究样本数少、随访时间短导致患者的血糖缓解率存在差异，造成结果具有一定局限性［11］。肥胖合并T2DM患者减重手术后FBG显著下降，表明减重手术可有效治疗病态性肥胖，不仅能减轻患者体质量，还有助于改善糖代谢。相关研究证实减重手术在治疗肥胖合并T2DM的同时，还能治疗代谢紊乱性疾病，改善血压、FBG、胰岛素、三酰甘油、高密度脂蛋白、胆固醇和血尿酸水平［12］。2015年9月于英国伦敦召开的“第三届T2DM治疗世界会议”和“第二届糖尿病外科高峰会议”发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明，并于2016年6月在Diabetes Care杂志上发表，作为减重代谢外科手术治疗T2DM的最新临床指南［13］。本研究为小样本回顾性分析，减重手术后患者的胰岛素抵抗、空腹C肽等指标未进行随访，且随访时间短，研究结论可能存在一定局限性。减重手术对降低FBG、HbA1c的近期临床疗效明显，远期临床应用价值有待于进一步完善大样本、长时间的前瞻性研究。

综上所述，减重手术对降低FBG、HbA1c作用显著，对肥胖合并T2DM患者的近期治疗效果明显，可以在临床推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突