胸膜外气肿误诊为气胸1例并文献复习

尹飞 殷茵 黄文生 张军航 李昀

气胸是胸外科常见的疾病，通常由肺大泡破裂引起。肺大泡直接破入纵隔导致纵隔气肿。并发胸膜外气肿者临床上较为少见，文献鲜有报道。我院近期收治1例肺大泡破裂并发胸膜外气肿、纵隔气肿被误诊为气胸的病例，现报告如下。

临床资料

患者，男性，31岁，因突发左侧胸痛1天于2019年11月16日到中山大学附属第七医院急诊就诊。患者1 d前下午无明显诱因突发左侧前胸及后背刺痛，持续性，程度较轻，深呼吸及活动时加重，夜间休息时减轻，伴轻度胸闷及咳少许白色黏痰，无畏寒、发热等不适。起病以来胸痛无明显缓解，胸部正侧位X线片示“左侧气胸伴感染可能，肺压缩10%”（图1A，B）。拟诊“左侧自发性气胸”收住入院。

入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏71 min-1，血压122/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸22 min-1。气管居中，颈部及胸部无捻发感。双肺叩诊清音，左肺呼吸音稍减弱，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。余体征无异常。

既往史及个人史无特殊。

入院进一步完善相关检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均无异常。心电图示：①窦性心律；②前侧壁、下壁导联T波低平。胸部CT示：①纵隔气肿并左侧胸膜外气肿；②左上肺下舌段肺大泡（图2）。

予休息、低流量吸氧（2 L/min）、普米克令舒1 mg+可必特2.5 mL雾化吸入2次/d ×3 d，患者胸痛及咳痰缓解。2019年11月19日复查胸部X线片示：左侧胸膜外气肿较前吸收。予出院。2020年2月21日电话随访，患者一般情况良好，无诉不适。

图1 入院胸部正侧位X线片注：A，B．入院时胸片。箭头：胸膜线；★：胸膜外气肿。

图2 胸部CT注：A．横断位；B．冠状位；C．矢状位。箭头：肺大泡及破口；*：前纵隔气肿；★：胸膜外气肿。

讨 论

胸膜腔为脏层、壁层胸膜构成的密闭腔隙性结构。胸膜外间隙指壁层胸膜与肋骨内侧面、膈肌之间的间隙。胸膜外间隙包括脂肪组织、疏松结缔组织、淋巴结、血管、胸内筋膜和肋间最内肌等结构。胸膜外脂肪组织紧贴壁层胸膜，其将壁层胸膜与胸内筋膜层分开，平均厚度约250 μm。胸内筋膜为一层厚约250 μm的疏松结缔组织，覆盖在肋间最内肌、肋骨、肋软骨和胸骨的内侧面，与椎前筋膜共同组成为一层纤维弹力层[1]。

绝大部分情况下，肺大泡破裂后，气体沿脏层胸膜破口进入胸膜腔，从而产生气胸。如果脏、壁层胸膜粘连，则会出现局限性气胸或包裹性气胸。本例患者胸部CT提示肺大泡位于左上肺下舌段脏层胸膜下，紧贴纵隔胸膜，考虑肺大泡处脏层与纵隔胸膜紧密粘连，因此肺大泡破裂后，气体未进入胸膜腔形成气胸，而直接从破口进入前纵隔，导致前纵隔气肿。随着压力增高，气体沿前纵隔与壁层胸膜外的疏松间隙，扩散至整个左侧壁层胸膜外，从而出现胸膜外气肿的表现（图2）。仔细阅读X线片可发现，正位片提示此患者的胸膜线比气胸患者的胸膜线要略厚，且胸膜线与壁层胸膜之间可见线条状阴影（图1A）。侧位片示胸骨后方有一增宽的透亮区，将纵隔胸膜推移向后呈线条状阴影（图1B）。结合解剖结构分析可知，此增厚的胸膜线为紧贴的脏层、壁层胸膜，线条状阴影为胸内筋膜及胸膜外结缔组织。以上特征可与气胸相鉴别。

本患者纵隔气肿量较少，因此在胸片上未发现明确的纵隔气肿的影像学特征，如胸腺帆影征、大血管轮廓征、管状血管征、支气管双壁征、膈肌连续征和心包积气等[2-3]。需要注意的是，纵隔气肿除上述常见的特征外，部分患者，如呼吸窘迫综合征的婴幼儿中，因膈肌面胸膜与膈肌之间，或者壁层腹膜与膈肌之间组织较为疏松，纵隔气体沿疏松的组织间隙扩散，将膈肌与胸膜或膈肌与腹膜分离开，形成膈肌面胸膜外气肿或腹膜外气肿，使得膈肌清晰显影，影像学上极易与膈下游离气体混淆[4-6]。此外，气体亦可进入腹腔或腹膜后，形成腹腔积气或腹膜后积气。

胸膜外气肿临床较为少见，易误诊为气胸，两者治疗方式有所差异。气胸多为肺大泡破裂所致。少量气胸常采用吸氧、休息的方法，中、大量气胸则采用胸腔穿刺抽气或者胸腔闭式引流术。若以上保守治疗效果不佳，出现气胸量增多或者持续漏气，则可采用胸腔镜肺大泡切除术以达到根治目的。而胸膜外气肿一般外伤时常见，自发性少见。如果是外伤性胸膜外气肿，应积极处理胸部伤口，防止积气进一步进入壁层胸膜与胸壁之间的疏松组织之间。若是因肺大泡破裂引起的自发性胸膜外气肿，程度较轻时，亦可采取吸氧、休息等方式，目的与少量气胸时一样，适当的吸氧有利于气体的吸收。若气肿量较大，出现压迫肺，甚至纵隔气肿、或者壁层胸膜破裂形成气胸的情况时，则应采取胸骨上窝切开引流气体或者胸腔闭式引流术进行处理。本例患者因起病时仅为少量胸膜外气肿，虽然X线片误诊为气胸，仍予吸氧保守治疗，同时因患者合并咳痰症状，同期给予雾化、祛痰。治疗3天后患者症状缓解，复查X线提示胸膜外气肿吸收，考虑肺大泡破口愈合或者粘连而未再漏气所致。

综上，建议：①仔细阅读胸部正侧位X线片，辨别胸膜线与胸壁之间是否有纹理，如明确无肺纹理，则可诊断为气胸，如存在纹理区，同时胸膜线略增厚，则应警惕胸膜外气肿的可能；②从X线片上仔细辨别是否合并纵隔气肿的影像学特征；③对于鉴别困难者，建议行胸部CT检查，既可鉴别胸膜外气肿与气胸，亦可明确肺部及纵隔等部位病变情况。