食管癌合并肝硬化术后并发严重乳糜胸1例

魏桢婷 王小文 陈蔚洋 杨洁尘 蒋超 王瑞新 黄桁 姜凯元 田东

食管癌是世界范围内一种常见的消化道恶性肿瘤，其合并症和并发症的管理一直是围手术期的重点问题。研究[1]表明，肝硬化对食管癌患者的近期和远期预后都有较大影响，但国内对该类患者的手术治疗与术后转归却鲜有报道。乳糜胸是食管癌切除术后较常见的严重并发症之一，若防治措施不及时，患者常因呼吸循环衰竭和营养、免疫功能障碍而死亡[2]。本文首次报告了1例罕见的食管癌合并肝硬化患者术后并发严重乳糜胸的病例，分析诊治过程，为制定该类患者的治疗方案积累临床经验。

临床资料

患者，男性，52岁，因“吞咽困难，上腹不适20余天”入院。既往有吸烟史和饮酒史30余年，每天20支香烟，0.5～1 L低度白酒，无传染病史。体格检查：慢性病容，巩膜轻度黄染，胸骨后、上腹部压痛，肝区叩击痛，余无明显异常。肝功能检查：白蛋白30.4 g/L，总胆红素30 μmol/L，天冬氨酸转氨酶46.8 U/L；凝血功能检查：凝血酶原时间17.6 s。胸部CT、上消化道造影、电子胃镜和病理检查示食管中段鳞癌；18F-FDG PET-CT示纵隔淋巴结高代谢显影；内镜超声检查示肿瘤侵犯食管全层；腹部超声显示肝实变，肝周少量积液；肺功能检查正常。该患者无肝性脑病的症状。入院诊断：①食管中段鳞状细胞（cT3N1M0），②酒精性肝硬化失代偿期（Child-Pugh B）。行左胸Sweet手术，术中见少量的淡黄色腹腔积液，纵隔多组淋巴结肿大，未行胸导管结扎。术后病理：食管中分化鳞癌，面积4.5 cm ×2.5 cm；淋巴结：气管旁1/2，隆突0/2、上段食管1/2，中段食管0/2，下段食管2/3和左下肺韧带0/3。术后病理分期为pT3N2M0。

患者术后第2天开始胸引液持续较多，1 000～1 500 mL/天。胸水检查：三酰甘油370 mmol/L，临床诊断为乳糜胸。给予利尿、生长抑素、补充白蛋白等保守治疗10天后胸引液未见减少。行右侧胸腔镜胸导管结扎术，术后胸引液明显减少，第4天拔管。患者术后第2天出现大量乳白色腹水，腹水检查：细胞79×106/L，蛋白25 g/L，乳糜阳性，明确诊断为乳糜腹水。多学科会诊后建议：①禁食，全胃肠外营养治疗；②腹腔穿刺引流；③生长抑素持续泵入；④维持酸碱水电解质平衡。治疗1周后患者引流仍呈乳糜样并继发肝肾综合征，血清肌酐254 mmol/L，患者病情迅速恶化，最终因多器官衰竭死亡。

讨 论

肝硬化是食管癌手术公认的危险因素之一，由于肝功能减退，肝硬化患者体内有害物质转换、凝血因子合成、胆色素代谢等受到影响，促使机体免疫功能和对外部刺激的耐受能力下降，因此食管癌合并肝硬化患者术后并发症的发生率和病死率较无肝硬化患者更高[3-4]。多项研究[5-6]表明，该类患者术后并发症主要与凝血酶原活性、白蛋白、肿瘤分期和肝功能Child分级等有关。众所周知，Child分级对评估肝储备功能至关重要，是肝硬化患者行外科手术的重要参考依据，其中Child B级患者可以耐受食管癌手术，但必须审慎选择术式，限制手术范围，并在围手术期应谨慎处理[7]。本研究报道的患者术前全身情况较好，处于酒精性肝硬化失代偿期Child B级，具备手术指征。考虑患者因肝硬化全身情况较差，本院对该患者行食管癌左胸Sweet手术，未预防性结扎胸导管。

乳糜胸是食管癌术后严重并发症之一，多发生于中段食管癌术后[8]，胸腔积液中三酰甘油含量＞1.1 g/L（1.24 mmol/L）即可诊断[9]。食管癌合并肝硬化患者术后发生乳糜胸通常因术中胸导管及其分支受损所致，对于此类患者，需进行预防性胸导管结扎以避免术后乳糜胸，此外也可能与乳糜性腹水或门静脉高压导致的淋巴回流障碍有关[10]。该患者术前腹水较少且无乳糜性胸水，而术后出现大量乳糜胸，则应考虑该患者乳糜胸为术中胸导管受损所致。食管癌术后乳糜胸容易造成患者营养缺乏、淋巴细胞丢失以及水电解质紊乱，如果处理不及时容易导致呼吸功能衰竭，进而死亡。临床上，一般通过胸腔积液引流、静脉滴注高营养等方法对乳糜胸进行保守治疗，对于内科保守治疗无效的患者，则考虑再手术低位结扎胸导管[9]。一般胸液量在1 000 mL/天以上者，其胸导管损伤严重，应积极争取再次开胸结扎胸导管[11-13]。本例患者术后第2天开始即出现大量乳糜胸（1 000～1 500 mL/天），经保守治疗无效，具有行胸导管结扎的手术指征，本院对该患者行右侧胸腔镜胸导管结扎术后，患者胸引液明显减少。

多数患者术中胸导管结扎后会逐渐形成淋巴侧支通路，预后较好，但肝硬化患者的治疗和痊愈条件更加严苛。乳糜中含有大量营养和免疫物质，研究[14]发现，乳糜液的堵塞会干扰脂质代谢，对正常生理功能产生不利影响。对肝硬化、肾病综合征等患者而言，胸导管结扎可能会加速肝脏衰竭、肾实质弥漫性硬化[15-17]。我们在食管癌切除术中仔细解剖，尽可能避免损伤胸导管，仔细检查未发现有乳糜胸，故术中未结扎胸导管，以防出现其他严重并发症。患者术后第2天出现严重乳糜胸，经保守治疗10天病情逐渐恶化。目前无文献报道关于食管癌合并肝硬化术后出现严重乳糜胸的治疗手段，结扎胸导管也许是目前治疗乳糜胸的最佳选择，但术后出现乳糜腹等其他严重并发症使后续治疗较为被动。

本例患者胸导管结扎术前淋巴循环较为通畅，腹水的形成主要与门静脉高压有关。患者出现乳糜胸后全身营养状况迅速下降，肝损害进一步加重，随后胸导管被结扎，淋巴循环迅速阻塞，门静脉系统血管内压和静水压进一步增高，同时低蛋白血症使血液渗透压下降，水分迅速漏入腹腔，产生大量腹水。乳糜性腹水保守治疗包括低脂、低钠、高蛋白饮食，全胃肠外营养治疗，生长激素治疗，腹腔穿刺引流等，保守治疗无效的患者可考虑腹膜静脉转流术、颈静脉-肝内门脉系统分流术等降低门静脉压力，对于难治性乳糜腹且不能耐受手术者则可采用Denver管腹腔-静脉分流术[18-19]。经多学科会诊，我们对该例患者提出了综合治疗建议，但患者病情进展迅速，门静脉压力进一步升高后，内脏血管扩张导致肾血流灌流不足，患者发生肝肾综合征，最终因多器官衰竭而死亡。由此可见，对于肝硬化患者应尽量避免加重其血液及淋巴回流障碍，胸导管结扎并非最佳的治疗方案。除胸导管结扎外，乳糜胸的手术治疗方案还包括胸导管修补、胸腹分流术、胸导管-奇静脉吻合术、纤维蛋白凝胶或者钦夹、经皮胸导管栓塞术等[20-24]，但国外内相关研究较少。胸导管和胸腹分流术有利于减轻患者淋巴循坏障碍；经皮胸导管栓塞术用于治疗高流量性乳糜胸疗效较好且不良反应少；胸导管奇静脉吻合术对食管切除术患者的正常脂质代谢具有保护作用，患者预后较好，可以在食管癌切除术中使用。因此，对于食管癌术后发生乳糜胸的患者，其治疗方案不能一概而论，应仔细评估患者具体情况，进而制订最佳方案。

综上所述，食管癌合并肝硬化术后并发症多且严重，术前应充分评估其手术风险，对于肿瘤分期较晚的患者，因肿瘤局部外侵较重，手术难以切除，或多处淋巴结转移使得术中须广泛行淋巴结清扫，这增加了乳糜胸的发生率及淋巴导管的破坏，可选择非手术治疗[25]，降低食管癌术后病死率。需要手术治疗的患者，术前可嘱其口服橄榄油对胸导管进行标记，便于在术中明确胸导管位置和破裂情况，在操作中进行规避和保护。若术中或术后出现严重乳糜胸，应仔细评估患者具体情况后选择最合适的手术治疗方式，慎重选择胸导管结扎术。