在线尿素清除率监测在传染病患者血液透析充分性评估中的应用

王 英，达加达米·才仁，陆慧琴，贾新霞，杨 悦，3★

（1.新疆维吾尔自治区第六人民医院 血液净化中心，乌鲁木齐 830013；2.新疆昌吉回族自治州中医医院 肾内科，昌吉回族自治州 831100；3.中日友好医院 肾病科，北京 100029）

血液透析是慢性肾脏病终末期患者重要的肾脏替代治疗手段，随着血液透析技术的不断推广，边远及经济欠发达地区的血液透析患者人数快速增加，终末期肾脏病伴传染病（艾滋病、梅毒、丙型肝炎、乙型肝炎等）患者数量也相应增长。透析充分性的评估是维持性血液透析患者重要评估指标，是及时调整透析方案、确保透析质量的主要环节[1，2]。对于上述地区的特殊人群来说，目前常规的Kt/V 检测方法即Daugirdas 法，需要多次抽血送检，增加患者痛苦，同时增加医护人员的职业暴露风险。在线尿素清除率监测 （online clearance monitor，OCM）[3]是一种由费森尤斯公司开发的安装在血透机上的模块，用于无创、 实时监测患者Kt/V，评估透析的充分性。但OCM 数据与传统的Daugirdas 法[4]测量数据是否一致，它能否替代Daugirdas 法，这些问题尚存在争议。

我院是新疆地区唯一指定的传染病血液透析中心，透析患者中传染病比例较大。本研究应用上述2 种方法，监测传染病患者血液透析的Kt/V值，探讨其相关性、可否替代使用。

1 材料和方法

1.1 病例的纳入与排除标准

选取2017年4月～2018年4月在新疆维吾尔自治区第六人民医院血液净化中心长期透析的患者。纳入标准：＞18 岁；规律血液透析＞3 个月；每周透析3 次，每次4h，血流量200～300ml/min；合并传染性疾病。排除标准：3 个月内急性感染或手术病史；严重心脏、肝脏及肺部疾病；依从性差、无法配合治疗者。

1.2 透析患者生活质量评价

由调查者采用统一的解释性语言，根据透析患者生活质量量表 （Kidney Disease Quality of Life，KDQOL-36）[5]对入组患者进行生活质量评价。

1.3 Daugirdas 公式计算Kt/V 值

入组患者透析前后分别留取血液标本，具体方法： 透析前血标本在内瘘穿刺后立即从瘘管抽取，透析后标本在透析结束前1min 将超滤率设为零，血流量设为100ml/min 运行1min 后从动脉管路抽取；同时记录每次透析时间（T）、超滤量（UF）和透析后体重（W）。透析前后血液标本送检尿素氮（BUN）。

应用单室尿素动力模型Daugirdas 二代公式：Kt/V=-ln （R-0.008*t）+（4- 3.5*R）*UF/W，计算Kt/V 值。其中R 是透析后/透析前BUN 比值。

1.4 OCM 法测定Kt/V 值

采用德国Fresnius4008 型透析机，透析器采用Fresnius Fx80 聚砜膜，常规碳酸氢盐透析，透析开始同时启用OCM，按要求输入： 干体重、身高、年龄、Kt/V（设定目标值1.2）进行实时监测，透析结束时记录OCM 模块测定的Kt/V 值。在治疗过程中血流量、透析时间超滤量、透析型号和面积保持相对稳定。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以平均值±标准差表示，否则以中位数（上、下四分位数）表示。配对数据比较采用配对t 检验，正态分布双变量相关性采用Pearson 相关分析。

2 结果

2.1 临床资料及数据

根据纳入排除标准最终纳入患者100例，其中男76例、女24例；年龄20～80 岁，平均56 岁。传染病情况：梅毒45例、乙肝15例、艾滋病抗体阳性12例，丙肝15例，乙肝合并丙肝3例；原发病为慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病42例，痛风性肾病2例，高血压肾病26例，多囊肾2例，梗阻性肾病2例，狼疮行肾炎2例。患者基本情况见表1。所有入组患者每3 个月采用2 种方法检测Kt/V 值1 次，分别记为Kt/V（Dau）和Kt/V（OCM），共4 次，400 组数据全部纳入分析。

2.2 OCM 法与Daugirdas 法测定Kt/V 值的相关性分析

表1 本组血液透析患者的基本资料（n=100）

图1 Kt/V（Dau）与Kt/V（OCM）的相关性分析

100例患者，400 组数据，Kt/V（OCM）和Kt/V（Dau）分别为1.20±0.22 和1.23±0.23，二变量相关分析结果提示两者间存在显著相关性（r=0.72，P＜0.01），见图1。

3 讨论

3.1 评估透析充分性的意义

2017年我国登记的维持性血液透析人数已超过50 万例，居全球首位[6]。透析充分性是透析患者生存质量的保证，充分透析是指患者在正常蛋白质摄入的前提下，于较短时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分，达到干体重，充分地纠正酸碱和电解质失衡状态，充分透析能有效改善终末期患者患者生活质量，减少并发症，延长患者生存期[7]。透析充分性的评估是调整患者透析配方的重要参考，也是血液透析中心日常工作中最重要环节之一。

3.2 Daugirdas 法与OCM 法

本研究结果表明，Kt/V（Dau）与Kt/V（OCM）评估尿素清除率具有良好的相关性。Daugirdas 法是目前临床工作中最常用尿素清除率评估方法，该方法是根据单室模型得到尿素Kt/V（spKt/V）。将相关指标带入Dangirdas 第二代公式得到Kt/V（Dau）。虽然Daugirdas 法计算简便，在临床开展多年，但该方法也存在明显限制，特别是每次评估都需要留取患者透析前、后血液样本检测，频繁监测会增加患者痛苦、 增加经济负担同时降低患者依从性，是制约该方法应用的主要瓶颈。我国目前最新版血液净化标准操作规程（2020 版）建议至少每3 个月评估1 次Kt/V，但目前很多透析中心Kt/V 评估往往间隔半年、1年甚至更长时间，这与国际上KDOQI 的推荐存在明显差距[8，9]，显然无法达到及时调整透析处方，使患者最大获益的临床初衷。

OCM 由Fresenius 公司研制的Kt/V 实时监测模块，其原理是基于尿素与血钠清除率相互间的直线关系，在透析器透析液出口端加装电导率探头，通过检测透析器入口端及出口端透析液的电导度，来测定钠离子的变化，获得透析膜对钠离子的清除能力，进一步推算尿素的清除率，经过计算机软件处理得出Kt/V 值并实时显示。OCM 法不需要多次抽血，不受外通路再循环、心肺再循环以及尿素再分布的影响，且能够实时监测透析过程中的K 与Kt/V 的动态变化。我院是新疆自治区卫健委指定的唯一一家传染病血液净化中心，承担大量艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝等血液传播疾病患者的血液透析治疗，OCM 法评估透析充分性不额外采血，不增加患者的痛苦和经济负担，同时减少了医护人员的职业暴露风险，对于经济欠发达地区承担传染病患者血液透析的医疗机构具有重要的意义。OCM 通过检测透析液入口与出口电导的变化间接获得透析膜对尿素的清除能力，理论上能够准确地反映血液透析对尿素的实际清除水平[3，10]。

上述2 种方法均被2015年NKF-KDOQI 指南[9]推荐，可用于临床Kt/V 值监测。在本研究中，Kt/V（Dau）略高于Kt/V（OCM），与其他透析中心已发表数据结果一致[11～13]，这可能与建立Daugirdas 二代公式所依赖的模型有关，该方法建立了一个单室Kt/V 模型，该模型将身体视为具有均匀溶质分布的单个室，而忽略了诸如尿素产生和透析过程中体积变化等变量以及溶质的间室传输系数，导致该方法高估了实际清除量。另外，透析结束后，在各室之间分配不平衡的尿素从高浓度室向低浓度室缓慢扩散，这被称为尿素回弹现象[14]，此时抽取的血液样本中BUN 往往低于全身平均BUN 水平，导致Kt/V 值高于实际值。

综上，OCM 法可对Kt/V 值进行无创、实时评估，但是否能够在临床上完全替代Daugirdas 法，仍缺乏大规模、高质量、多中心的临床数据支持，需要进一步验证。