产后脱垂发病的相关性因素研究

陈涓涓 李香娟 郑涵

[摘要] 目的 探討不同分娩方式与脱垂发病相关性，寻找脱垂的发病因素。 方法 选择本院2015年5月～2019年6月间105例健康产妇，根据产后发生脱垂的结局，分为脱垂组16例和非脱垂组89例，两组的分娩方式包括水中分娩、自然分娩。两组产妇在分娩年龄、新生儿体重、BMI、产次、母体孕期增重差异无统计学意义。在产后7周，分析脱垂发病率与两种分娩方式、分娩年龄、新生儿体重、BMI、产次、母体孕期增重、Ⅰ类肌肌力、Ⅱ类肌肌力、阴道最大压力差值、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔、尿失禁发病率之间的相关性。 结果 单因素统计学方法分析后显示，膀胱颈移动度、肛提肌裂孔大小及分娩方式是脱垂发病的危险因素（P<0.05）。Ⅰ类肌肌力、Ⅱ类肌肌力、阴道最大压力差值、尿道膀胱后角、尿失禁发病率则无明显相关性。进一步行多因素统计学分析后，水中分娩组发生产后脱垂是自然分娩组的0.088倍（95%CI：0.014～0.535，P=0.008<0.05）;膀胱颈移动度异常患者发生脱垂是正常组的30.804倍（95%CI：5.515～172.040，P<0.001），肛提肌裂孔增大发生产后脱垂是正常组的9.806倍（95%CI：1.255～76.628，P=0.030<0.05）。 结论 分娩方式、分娩年龄、产前BMI、新生儿出生体重、膀胱颈移动度和肛提肌裂孔大小是产后脱垂发病的独立危险因素。分娩年龄大、产前BMI高、新生儿出生体重增加、膀胱颈移动度过大和肛提肌裂孔增大会增加脱垂发病概率。水中分娩相较自然分娩可降低产后脱垂的发生率。

[关键词] 水中分娩;盆底功能;盆底三维超声

[中图分类号] R714.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0028-05

[Abstract] Objective To explore the correlation between various delivery modes and the prolapse onset and to identify the pathogenic factors of prolapse. Methods A total of 105 healthy parturients in our hospital from May 2015 to June 2019 were selected. According to the outcome of postpartum prolapse，they were divided into the prolapse group（n=16） and the non-prolapse group（n=89）. The delivery modes of the two groups included water birth and natural delivery. There were no significant differences between the included parturients of the two groups in delivery age， newborn weight， BMI， parity and maternal weight gain during pregnancy. 7 weeks after delivery， the correlations between the incidence rate of prolapse and the two delivery modes， delivery age， newborn weight， BMI， parity， maternal weight gain during pregnancy， muscle strength of class Ⅰ and Ⅱ muscle， the maxim difference value of vaginal pressure， bladder neck movement degree， urethrovesical rear angle， levator ani hiatus and incidence rate of urinary incontinence were analyzed. Results Univariate statistical analysis showed that bladder neck movement degree， levator ani hiatus size and delivery mode were the risk factors of the prolapse onset（P<0.05）. There was no significant correlations between the incidence rate of prolapse with the muscle strength of class Ⅰ and Ⅱ muscle， the maxim difference value of vaginal pressure， urethrovesical rear angle and incidence rate of urinary incontinence. According to further multivariate statistical analysis， the incidence rate of postpartum prolapse in the water birth group was 0.088 times higher than that in the natural delivery group（95%CI：0.014-0.535， P=0.008<0.05）， the incidence rate of postpartum prolapse in the patients with abnormal bladder neck movement degree was 30.804 times higher than that in the normal group（95% CI： 5.515-172.040， P<0.001）， and the incidence rate of postpartum prolapse in patients with enlarged levator ani hiatus was 9.806 times higher than that in the normal group（95% CI：1.255-76.628， P=0.030<0.05）. Conclusion Delivery mode， delivery age， prenatal BMI， newborn weight， bladder neck movement degree and the levator ani hiatus size are independent risk factors for the onset of postpartum prolapse. Older delivery age， higher prenatal BMI， increased newborn weight， excessive bladder neck movement degree and enlarged levator ani hiatus will increase the incidence rate of prolapse. Water birth， compared with natural delivery， can reduce the incidence rate of postpartum prolapse.

[Key words] Water birth; Pelvic floor function; Three-dimensional ultrasound of pelvic floor

女性盆底功能障碍（Female pelvic floor dysfunction，FPFD）是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，主要表现为压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）、盆腔脏器脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）、女性性功能障碍等[1]，目前PFD作为一个公共卫生问题已受到越来越多国内外学者的重视，发病率正随着我国人口老龄化而快速增多。随着人类寿命的延长，越来越严重影响女性身心健康和生活质量。而妊娠和分娩是造成产后脱垂发生的主要原因之一[2-3]：在孕期，盆底组织承受了增大的子宫和胎儿的长期压迫;在分娩时，盆底组织需要承受阴道分娩时的扩张和损伤。水中分娩是一种回归自然的分娩方式[4]，理论上可以减少产后盆底组织的损伤和盆底疾病的发生。本研究分析产后脱垂患者的发病因素和水中分娩的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选择我院妇产科2015年5月～2019年6月期间收治的105例分娩健康产妇，按照分娩方式将其分为水中分娩组55例与自然分娩组50例;除外胎膜早破、侧切、产钳分娩等难产情况，年龄最小20岁，最大45岁，平均（31.58±3.74）岁。分娩孕龄37～41周。一般情况用问卷调查的方式。由两位医师担任调查员，询问调查对象并填写调查问卷，问卷包括分娩年龄、孕产史、分娩方式、新生儿体重。身高、体重经测量获得。新生儿体重分级：<2500 g为低体重儿，2500～4000 g为正常，>4000 g为巨大儿[4]。孕前体质量指数16.5～28.9 kg/m2;两组产妇在年龄、孕龄、体质量指数以及新生儿出生体重方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在分娩后7周进行随诊时，专人询问采集患者个人信息，使用女性盆底功能障碍调查问卷及填写孕期及产后的问卷调查表，通过问卷、妇科检查、盆底检测仪和盆底三维超声检查（膀胱颈移动度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔），评估两组产妇的尿失禁症状、POP-Q脱垂、盆底肌力（Ⅰ类肌肌力、Ⅱ类肌肌力）、阴道压力测值（最大阴道压力差）[5]。

1.2.1 SUI的测定及诊断方法  在分娩后7周进行随诊时，专人询问患者病史，使用女性盆底功能障碍调查问卷（问卷文献，主要是尿失禁诊断问卷）及填写孕期及产后的问卷调查表。采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-SF）和指压实验：检查者把中指和食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱頸，嘱患者咳嗽或做Valsalva动作增加腹压，当观察到尿道口有尿液漏出时，用手指向头腹侧抬举膀胱颈，如漏尿停止，则为阳性。如调查问卷表示有漏尿症状或指压实验阳性，表示有尿失禁发生。

1.2.2  POP的测定及诊断方法  对不同分娩方式分娩后6～7周的产妇行常规妇科检查，在安静环境下，受试者排空膀胱后取截石位，消毒外阴和尿道外口，嘱受试者做Valsalva动作进行POP-Q分级测定，评估有无盆腔脏器脱垂，并做POP-Q评分法记录脱垂情况，根据POP-Q评分分级，前盆腔、中盆腔、后盆腔任一脱垂程度≥2度及以上，表示有脱垂损伤发生。

1.2.3 盆底肌肌力分级及阴道压力测定  通过手测+法国PHENIXU2检测仪（广州杉山公司提供）盆底肌力筛查仪评估盆底肌力情况，包括Ⅰ类肌、Ⅱ类肌肌力值，阴道最大压力、阴道压力差。盆底肌力根据PHENIX U2神经肌肉检测仪（广州杉山公司）进行检测。其中盆底肌力包括盆底肌肉Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的肌力，<Ⅲ级为肌力受损[6]肌肉疲劳度正常为0%，盆底功能检测仪检测盆底肌力分0～Ⅴ级。盆底肌纤维肌力测定：振幅达到黄色模块40%的高度为Ⅰ类肌纤维在收缩：（1）0级：无收缩;（2）Ⅰ级：持续1 s;（3）Ⅱ级：持续2 s;（4）Ⅲ级：持续3 s;（5）Ⅳ级：持续4 s;（6）V级：持续5 s。振幅达到70%～90%为Ⅱ类肌纤维在收缩：（1）0级：无收缩;（2）Ⅰ级：持续1次;（3）Ⅱ级：持续2次;（4）Ⅲ级：持续3次;（5）Ⅳ级：持续4次;（6）V级：持续5次。肌肉疲劳度：黄色模块红色曲线的最高点到6 s终点的最高点的下降比率的百分比[7]。肌力评价标准：盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力≤Ⅲ级为异常，Ⅳ级及以上为正常。阴道压力测定：盆底压力根据PHENIX U2神经肌肉检测仪（广州杉山公司）经阴道检测。

1.2.4  盆底三维超声评估方法  由专业超声技术人员对不同分娩后6～7周的产妇盆底肌肉软组织的情况行盆底三维超声，评估患者软组织情况，测量膀胱颈移动度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔。膀胱颈移动度>2.5 cm、尿道膀胱后角开>140°、肛提肌裂孔增大代表盆底解剖影像学损伤阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件分析数据，应用频数、构成比描述计数资料，采用（x±s）和M（P25，P75）分别描述正态分布及非正态分布的计量资料。计量资料组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验;计数资料采用χ2检验;分娩方式与脱垂关系、各临床因素与脱垂之间的关系采用向前的LR逐步Logistic法进行多因素回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析结果显示。分娩年龄、产前BMI、新生儿出生体重、膀胱颈移动度、肛提肌裂孔大小及分娩方式是脱垂发病的危险因素（P<0.05）。其中高龄产妇在是否发生脱垂两组所占比例分别是50.00%和19.10%;产前肥胖在两组所占比例是43.75%和15.73%;巨大儿在两组所占比例分别是18.75%及2.25%;膀胱颈移动度>2.5 cm在两组占比分别是56.25%，6.74%;肛提肌裂孔增大在两组的占比是25.00%和4.49%;水中分娩在脱垂发病所占比例（25.00%）要低于其在没有发生产后脱垂组所占比例（56.18%）。见表1。

2.2多因素分析

将单因素分析中影响脱垂发病的因素纳入逐步Logistic回归分析中，结果显示，分娩方式、膀胱颈移动度和肛提肌裂孔大小是脱垂发病较为重要的影响因素。以自然分娩为参照组，水中分娩组发生产后脱垂是自然分娩组的0.088倍（95%CI：0.014～0.535，P=0.008<0.05）;膀胱颈移动度异常患者发生脱垂发病的可能性是正常组的30.804倍（95%CI：5.515～172.040，P<0.001）肛提肌裂孔增大发生产后脱垂是正常组的9.806倍（95%CI：1.255～76.628，P=0.030<0.05）。見表2。

3 讨论

女性盆底功能障碍（Female pelvic floor dysfunction，FPFD）对女性生活质量有着严重影响[8]，其已经成为影响女性生活质量的5种最常见慢性疾病之一。妊娠、分娩、产后恢复是女性一生要经历的重大改变，也是FPFD等疾病发生的高危时期[9]。目前认为阴道分娩是导致盆底功能障碍性疾病的主要诱因之一[10]，盆底组织不仅要承受早期妊娠期子宫和胎儿的长期压迫，在阴道分娩过程中，盆底组织还要承受盆底软组织的急性机械损伤[11-12]、盆底去神经、缺血-再灌注、缺陷软组织重建等改变，都是产后盆底功能障碍性疾病发生的关键因素[13]。国外大样本队列研究表明经阴道分娩患者脱垂发病率是剖宫产患者的2倍以上，且阴道分娩次数越多，发病率就越高[14-15]。阴道分娩，尤其是难产、助产，盆底组织结构在短时间内经受过度的牵拉及被动扩张，加重局部缺血缺氧，不可避免地导致盆底组织急性机械性损伤，均直接导致了盆底组织的功能缺陷，极易导致盆腔器官脱垂和粪失禁，其发生率与阴道分娩次数呈正相关[16]。其中，盆底肌肉组织在防止盆腔器官脱垂中起着关键作用。在阴道分娩中，肛提肌复合体为允许胎儿的娩出经历了极大的拉伸[17]，均可导致直接肌源性损伤。有研究通过影像学研究证实阴道分娩后女性，肛提肌发生断裂，两侧耻骨直肠肌不对称，盆底肌裂孔增宽，髂尾肌变薄[18]。而盆底肌肉根据其特点可分为两类。Ⅰ类肌纤维主要存在于深层肛提肌中，作用是紧张收缩，时间长且持久，不易疲劳。Ⅱ类肌纤维主要存在于会阴浅层肌肉中，阶段性收缩，快速敏捷，但容易疲劳。PFD患者盆底Ⅱ类肌纤维（快纤维）减少，且肌肉明显纤维化，退行性改变，不利于在腹压增高时产生有力的收缩。PFD的发生与盆底肌持续收缩力和最大收缩力下降有关，盆底肌功能障碍轻者表现为阴道松弛、性生活质量下降，重者出现尿失禁、子宫脱垂及泌尿道生殖道感染等，研究表明脱垂的发生与反映Ⅰ类肌的持续收缩肌力下降有关[3，9]。

水中分娩是一种回归自然的分娩方式，与传统分娩方式相比，水中分娩由于产妇浸泡在温暖的水里，水的浮力可使产妇全身放松，有助于产妇消除生产时的紧张情绪和疲劳状态，减少机体释放应激激素，有利于宫颈的扩张和产程的进展，同时水中分娩过程中产妇软产道是逐渐缓慢扩张的，肛门括约肌也是慢慢变得松弛，加上产妇在水中分娩姿势非传统的截石位有利于保护会阴，故水中分娩产妇会阴损伤率较低，会阴侧切率也较低[19-20]，但是其作为当下新热门的分娩方式，很多方面并未被全面了解和认识，特别是在盆底方面。笔者将分娩方式分为自然分娩和水中分娩两组，进一步分析水中分娩与脱垂的相关性。

本研究结果显示，分析脱垂与分娩年龄、新生儿体重、BMI、产次、母体孕期增重、Ⅰ类肌肌力、Ⅱ类肌肌力、阴道最大压力差值、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角、肛提肌裂孔、尿失禁发病率的相关性，提示高龄、产前肥胖、巨大儿、膀胱颈移动度增加、肛提肌裂孔增大及分娩方式是脱垂发病的危险因素（P<0.05）。水中分娩在脱垂发病所占比例（25.00%）要低于其在没有发生产后脱垂组所占比例（56.18%）。多因素回归分析显示，以自然分娩为参照组，水中分娩发生产后脱垂是自然分娩的0.088倍（95%CI：0.014～0.535，P=0.008<0.05）;提示通过水中分娩可降低产后脱垂的发生率。可能在阴道分娩过程中，盆底肌肉、韧带、筋膜的机械损伤[8]，盆底发生去神经、缺血-再灌注、缺陷软组织重建的损伤，而水中分娩对保护盆底肌肉、软组织有明显的帮助，从而减少脱垂的发生率。膀胱颈移动度过大和肛提肌裂孔增大会增加脱垂发生率：膀胱颈移动度异常患者发生脱垂发病的可能性是正常组的30.804倍（95%CI：5.515～172.04，P<0.001）;肛提肌裂孔增大发生产后脱垂是正常组的9.806倍（95%CI：1.255～76.628，P=0.030<0.05）。说明脱垂的发生与盆底组织解剖改变相关，符合脱垂的解剖发生原理。在产后Ⅰ类肌肌力、Ⅱ类肌肌力、阴道压力差正常率没有差异。考虑通过阴道分娩，自然分娩及水中分娩对盆底压力及肌力的损伤无差别。

本研究仅评估产后7周女性脱垂的发生情况，由于产后盆底的软组织、盆底功能有自我修复功能，分娩后远期盆底损伤和PFD的发生还不明确，需要进一步随访研究。而水中分娩的产后盆底其他方面损伤，也需要更多的研究数据。

综上所述，产后脱垂发病的独立危险因素包括分娩方式、分娩年龄、产前BMI、新生儿出生体重、膀胱颈移动度和肛提肌裂孔大小。其中分娩年龄大、产前BMI高、新生儿出生体重增加、膀胱颈移动度过大和肛提肌裂孔增大会增加脱垂发生率，通过水中分娩可降低产后脱垂的发病概率。

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（收稿日期：2020-03-09）