在1例腹腔镜下根治性膀胱全切结肠原位膀胱术护理体会

潘继红，毕默佳*

（西安航天总医院泌尿外科，陕西 西安 710100）

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，全球每年约有30万新发病例，据泌尿系肿瘤第1位，多发于50～70岁男性，临床目前最常见肌层浸润性膀胱癌，占膀胱癌的15%～25%，临床表现以血尿、膀胱刺激症状、下尿路症状等为主，严重影响患者生活质量[1]。最有效的方法是行根治性膀胱全切术及尿流改道术，最常见的尿流改道方法有回肠膀胱术和乙状结肠代膀胱术。 本院泌尿外科2019年3月8日收治1例膀胱癌患者，完善检查其相关检查，患者于2019年3月13日在全麻下行“腹腔镜下根治性膀胱切除术+结肠原位膀胱术”，通过我们整个护理团队的精心护理，患者顺利康复出院，现报道如下。

1 病例介绍

（1）患者，XXX，男，62岁，主诉“间断性肉眼血尿10天”。入院查体：生命体征平稳，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，正常面容，步入病房，自主体位，查体合作。专科情况双肾区未及明显叩击痛，双输尿管行径未及明显压痛或叩击痛，耻骨上膀胱区未及明显压痛或包块。尿道外口无红肿及分泌物。

（2）患者于2019-3-13日10：00在全麻下行“腹腔镜下根治性膀胱切除术+结肠原位膀胱术”。手术顺利，于20：50转入ICU治疗，于患者2019-3-14日17：32由ICU转入我科，患者神志清、精神差，生命体征平稳。伤口敷料干燥固定好，留置尿管通畅固定好，尿色淡红，盆腔引流管及肛管均通畅固定好，引出少量暗红色血性液，留置胃管通畅固定好，引流出少量草绿色胃内容物，分别3月19日拔除留置尿管、3月21日拔除肛管、3月28日拔除盆腔引流管，拔管后患者无不适等症状，于4月2日顺利康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 完善术前相关检查

①化验：三大常规、生化、免疫等。②颈部及心脏彩超。③心电图、DR、肝胆胰脾及泌尿系彩超等。④CT、盆腔MR（增强）。

2.1.2 术前一般护理

指导及训练患者床上解大小便，做深呼吸等预防术后肺部感染，提肛肌的方法，术区皮肤准备、禁食水、术中备血，告知患者戒烟戒酒、预防感冒等，积极充分做好术前准备。

2.1.3 心理护理

此类患者因担心疾病手术效果和预后等多方面均会产生恐惧、焦虑等不良心理［2］。护士于患者交谈时要有足够耐心、责任心，取得患者信任，使患者愿意表达内心对本次手术担心及顾虑，同时护士主动与患者亲属进行交谈，了解到亲属对患者身体状态、手术过程、术后效果等担忧后，协同主管医生认真讲解疾病相关知识，手术大致过程，术后引起相关并发症，让患者在其心理承受能力范围内充分了解病情，缓解焦虑与恐惧心理，以积极心态迎接手术治疗和术后康复［3］。

2.1.4 肠道准备

此类手术要经过肠道，肠道准备尤为重要，肠道准备不充分，会导致术后感染、伤口延迟愈合及其他相关并发症。遵医嘱术前5d指导患者进无渣流食，口服肠道抗菌素：甲硝唑片0.4g2/日，硫酸庆大霉素8万U2/日。术前3 d行清洁灌肠，密切观察观察效果，直至无大便排出，排出液颜色清亮为止。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

①密切观察生命体征，术后3 d内严密监测体温变化，每4～6小时监测1次体温，若体温在38.5℃以内逐渐能下降到正常，此情况属正常，由于机体对外来侵袭损伤的防御反应，若体温持续高热不退，应及时检查血常规，有无感染。②止血、抑酸、化痰、抗感染、营养心肌、改善心肌细胞代谢、维持水电解质酸碱平衡综合治疗。③观察伤口敷料情况，伤口渗液，敷料潮湿后应及时更换。

2.2.2 饮食

患者术后留置胃管时间较长，腹胀症状明显，不宜过早进食，待拔除胃管后，肛门排气后，可少量多次进无脂流食，进食后无不适逐渐过渡为半流质、普食，嘱其患者多饮水，饮水量约达2000～3000 ml，起到内冲洗及稀释尿液目的。

2.2.3 引流管及卧床舒适度

①由于术后引流管较多，应保持给管路通畅，妥善固定、定时挤捏、防止打折、扭曲、引流袋放置位置合适、密切观察引流液的颜色、性质及量。②全麻术后患者应去枕平卧6 h，6 h后应给予半卧位，使引流局限化，利于引流。术后卧床休息，避免过早下床引起吻合口瘘等，卧床时间一般为8～10 d。③术后患者因伤口疼痛，活动受限，患者不能自主翻身，为预防其并发症，护士协助患者翻身，背后垫靠垫，鼓励患者进行床上活动，坚持做踝泵运动、深呼吸等，并鼓励患者适时下床活动，减轻较长时间卧床带来的不适感。

2.2.4 并发症观察及护理

①吻合口漏尿 缝合输尿管再植创面不仔细，术后指导患者卧床休息8～10 d密切观察腹部情况，盆腔引流液的颜色、量、性质等变化。②高血氯性酸中毒，其中30%～48.5%是由于输尿管结肠吻合后，肠道再吸收尿中的氯离子、铵离子、氢离子等并再由肾脏排出，使肾脏排酸负担加重，导致肾小管去酸功能减弱，造成碱基的消耗和水电解质紊乱，定期复查肾功能、离子等。每日保持足够饮水量。

2.2.5 心理护理

膀胱全切结肠原位膀胱术后，患者的排尿方式的改变，特别是男性患者，蹲式排尿及排尿控制能力的下降，甚至尿失禁，会严重影响到患者生活质量，从而产生悲观情绪。护士应当要有足够的耐心帮助患者建立起战胜疾病的信心和勇气。向患者提供积极向上、正能量的视频及书籍以增加患者信心，增加对疾病的认知，加强自我锻炼是可以战胜的。

2.2.6 结肠原位膀胱功能训练

由于膀胱容量变小，肛管拔除后小便次数明显增多，每次尿量较少，排尿频繁，从而增加患者的痛苦。在拔管前为了避免以上类似情况的发生，指导及协助患者定时夹管放尿，不断充盈膀胱，增加膀胱容量，期初为2 h放尿1次，之后逐渐增加到3～4 h放尿1次。不断坚持做提肛肌的锻炼（吸气时收缩肛门，保持3～5 s，自然放松，重复此动作，每次0.5 h，每日约3～5次）。

3 讨 论

根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌最有效的手段，目前来讲根治性膀胱切除术+结肠原位膀胱术与根治性膀胱切除术+回肠代膀胱术相比较而言，前者是较为理想的膀胱替代手术方式，患者也不用过多为佩戴造口袋而烦恼，预防了尿液反流、逆行感染，肠乳头狭窄等一系列并发症。患者通过自身功能锻炼，能有效提高患者的生活质量。1例重大手术的成功，围手术期的护理非常重要，从而也离不了强大的护理团队。为了保证患者术后长远并发症的出现，护士因定期随访，加强出院后的健康指导，按时复诊的重要性。