240例宫颈癌患者医嘱用药合理性分析

徐思露，史 吟，陈心蕊，吴 楠，黄凌莉

(江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院药学部，江苏 南京 210009)

宫颈癌是严重威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一，其发病呈年轻化趋势，病死率在女性恶性肿瘤中居前列[1]。目前，临床治疗宫颈癌主要采用手术联合放疗及化疗等方法[2]。宫颈癌患者化疗时往往需要联合应用多种辅助用药，用药繁多复杂，用药是否合理直接关系到临床诊疗规范性及患者预后，因此，临床药师对住院患者用药医嘱进行点评与分析，促进药物的合理使用十分必要。本研究对江苏省肿瘤医院(以下简称“该院”)宫颈癌患者的用药医嘱进行点评与分析，其意义在于提高合理用药水平，保障患者用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统，抽取2018年该院的宫颈癌住院患者病历，每月抽取20份，全年共抽取240份。

1.2 方法

设计宫颈癌住院患者用药医嘱点评表，记录所点评病历的患者人口统计学资料及其住院号、临床诊断、药品名称、用法与用量、给药途径和用药时间等基本信息，用Excel电子表格统计分析。根据病历中医师书写的病程记录，以《处方管理办法》《常用注射剂配伍禁忌表》《药学临床实践指南》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《抗肿瘤药物临床应用指导原则》、药品说明书以及相关的药物治疗指南为评价依据，对病历医嘱用药合理性进行评价与分析。

2 结果

2.1 医嘱不合理用药类型及典型药品

240份病历中，存在不合理用药的病历99份，用药合理率为58.75%；共168条不合理用药医嘱，其中，用法用量不适宜医嘱占比最高(69条，占41.07%)，其次为溶剂选择不适宜(54条，占32.14%)；此外，也存在其他较严重的用药不合理问题，如无适应证用药及适应证不适宜等，见表1。

表1 医嘱不合理用药类型及典型药品Tab 1 Types of irrational medical orders and typical drugs

2.2 抗肿瘤辅助用药不合理使用情况

99份存在不合理用药的病历中，以抗肿瘤辅助用药不合理使用为主，不合理用药例次数占比较高的为止吐药、抗过敏药(各51条，占20.65%)；另外，也有其他种类药品不合理使用现象，如保肝药、免疫调节药等，见表2。

表2 抗肿瘤辅助用药不合理使用情况Tab 2 Irrational application of anti-tumor adjuvant drugs

3 讨论

3.1 用法与用量不适宜

3.1.1 单次给药剂量偏大：某患者因“宫颈癌放疗后阴道复发综合治疗后再次复发”入院，2018年5月11日行“紫杉醇210 mg+奈达铂114 mg”化疗，2018年5月12日医嘱开具注射用香菇多糖2 mg，静脉滴注，1日1次，作为抗肿瘤辅助治疗。香菇多糖的药品说明书规定，1次1 mg，1周2次。一项动物研究结果发现，高剂量香菇多糖可引起小鼠体重及脾脏的非正常变化[3]。推测人应用高剂量香菇多糖的不良反应发生风险高，临床不能因其为纯天然药物而加大剂量。

3.1.2 用药频次不合理：某患者因“宫颈癌术后放化疗后2年余肺转移化疗后23 d”入院，于2018年11月13日行“紫杉醇脂质体210 mg+卡铂0.4 g，第1日+重组人血管内皮抑制素注射液30 mg，第1—6日”化疗，2018年11月13日医嘱开具注射用兰索拉唑30 mg，静脉滴注，1日1次，以抑酸护胃。药品说明书推荐的用法、用量为30 mg，1日2次。兰索拉唑的半衰期为1.5 h，应1日给药2次，以保证疗效[4]。2018年11月13日医嘱开具盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mg，静脉注射，1日1次，以止吐。盐酸帕洛诺司琼注射液为长效止吐药，半衰期为40 h，用药频次应为隔日1次[5]。

3.1.3 给药方式不合理：某患者因“宫颈癌放化疗后纵膈及右肺门转移2年余”入院，入院时检查D-二聚体为5.36 mg/L，医嘱开具前列地尔注射液10 μg+0.9%氯化钠注射液100 ml，静脉滴注，以改善患者高凝状态，不符合该药品说明书中缓慢静脉注射或直接入小壶缓慢静脉滴注的要求。前列地尔是由脂微球包裹的前列腺素E1，其减轻了前列腺素E1对血管的刺激作用[6]。静脉滴注时，输液器滴壶内液面较低，液滴滴落过程与液面形成较大冲击力破坏了脂微球结构，裸露的前列腺素E1对血管的刺激作用逐渐增强，较易引起静脉炎。夏丽敏等[7]的研究结果也表明，前列地尔静脉注射减少了持续的刺激，局部反应轻，静脉炎发生率及严重程度明显低于静脉滴注。

3.2 溶剂选择不适宜

(1)某患者因“宫颈癌术后化疗三程后，膀胱阴道瘘”入院，2018年3月22日血生化检查显示，总胆红素24.3 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶71 U/L；2018年3月23日医嘱开具注射用复合辅酶1瓶+果糖注射液 250 ml，静脉滴注，进行保肝治疗。该患者否认糖尿病病史，且血糖及糖化血红蛋白均正常，溶剂应选择5%葡萄糖注射液。(2)某患者因“宫颈残端癌术后2年放疗后复发”入院，2018年4月10日血常规检查显示，血红蛋白68 g/L，红细胞计数2.38×1012/L，临床予以输血，医嘱开具地塞米松磷酸钠注射液5 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，以预防输血反应。地塞米松磷酸钠注射液的药品说明书中推荐，静脉滴注时应以5%葡萄糖注射液稀释。地塞米松在pH为3的溶液中稳定性最强，葡萄糖注射液的pH为3.5～5.5，而0.9%氯化钠注射液的pH为6.5～7.5；而且，使用0.9%氯化钠注射液作溶剂可能会加重地塞米松的水钠潴留作用[8]。

3.3 存在药物相互作用或配伍禁忌

(1)某患者因“宫颈鳞癌ⅣB期化疗中”入院，2018年10月31日行“紫杉醇240 mg+奈达铂120 mg+贝伐珠单抗400 mg”抗肿瘤治疗，医嘱开具地塞米松磷酸钠注射液5 mg+盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mg+0.9%氯化钠注射液20 ml，静脉注射，进行化疗预处理。帕洛诺司琼注射液和地塞米松注射液不宜加入同一组液体中。虽有研究结果表明，将盐酸帕洛诺司琼与地塞米松磷酸钠配伍，物理性与化学性均相容[9-10]。但是，上述研究中盐酸帕洛诺司琼最大浓度为5 μg/ml，而该医嘱中盐酸帕洛诺司琼浓度为12.5 μg/ml，药物不同浓度对配伍稳定性的影响尚缺乏系统性研究，且盐酸帕洛诺司琼注射液的药品说明书中明确要求“不能与其他药物混合”。(2)患者因“宫颈鳞癌ⅢB期放化疗后多次转移放疗后化疗中”入院，2018年10月31日行“吉西他滨1.4 g，第1、8日+奈达铂100 mg，第1日”化疗，医嘱开具地塞米松磷酸钠注射液5 mg+盐酸昂丹司琼注射液8 mg+0.9%氯化钠注射液20 ml，静脉注射，以止吐及抗过敏。多项研究结果表明，盐酸昂丹司琼与地塞米松配伍会出现白色絮状物，因此，临床应避免二者配伍[11-12]。(3)患者因“性生活后阴道出血6个月”入院，2018年10月16日行“广泛性子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后血生化检查显示，磷离子浓度为0.86 mmol/L；2018年10月17日医嘱开具复合磷酸氢钾注射液2 ml+醋酸钠林格注射液500 ml，静脉滴注，1日1次，以补磷。醋酸钠林格注射液与磷酸根离子、碳酸根离子混合会产生沉淀，而复合磷酸氢钾注射液中含有磷酸根离子，二者有配伍禁忌，不能混合使用。

3.4 无适应证用药

某患者因“宫颈癌ⅠB期化疗后术后化疗”于2018年12月7日入院，入院后医嘱开具单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液40 mg，静脉滴注，1日1次。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的药品说明书推荐本品用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤、帕金森病。该患者无脑转移且病程记录及检验报告中均未体现有相应症状。

3.5 溶剂量不适宜

(1)某患者因“宫颈癌术后放疗后复发化疗后”于2018年11月13日入院，入院后医嘱开具艾迪注射液80 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注，以抗肿瘤辅助治疗。艾迪注射液的药品说明书中推荐溶剂量为0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液400～450 ml。患者于2018年11月14日行“盐酸表柔比星40 mg+奈达铂120 mg+贝伐珠单抗400 mg”抗肿瘤治疗，医嘱开具盐酸多柔比星脂质体注射液40 mg+5%葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注。药品说明书中推荐，当盐酸多柔比星脂质体注射液剂量<90 mg时，溶剂应使用5%葡萄糖注射液250 ml。(2)某患者因“宫颈癌术后化疗中”入院，入院时血生化检查显示，磷离子浓度0.83 mmol/L，医嘱开具复合磷酸氢钾注射液4 ml+10%葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注，1日1次，以补磷。复合磷酸氢钾注射液需稀释200倍以上方可经静脉滴注给药，因此，该医嘱中溶剂量至少需要800 ml。

3.6 适应证不适宜

某患者因“接触性阴道出血3年余”于2018年7月6日入院，2018年7月7日医嘱开具鸦胆子油乳注射液30 ml，静脉滴注，1日1次，疗程4 d。患者诊断为宫颈浸润性鳞癌，鸦胆子油乳注射液的药品说明书中适应证为肺癌、肺癌脑转移及消化道肿瘤。尹香菊等[13]的研究结果表明，鸦胆子油乳在体外能够明显抑制宫颈癌Hela细胞增殖，且抑制作用呈时间依赖性。王晓娜等[14]的研究也得到了相似的结论，提示鸦胆子油乳在体外能明显抑制宫颈癌SiHa细胞增殖，且随作用时间的延长和药物浓度的增加其抑制作用逐渐增加。以上研究结果均表明鸦胆子油乳对宫颈癌有治疗潜能，但目前尚未见该药治疗宫颈癌的临床研究及相关报道，仍需进一步研究以明确其作用机制及临床疗效。

3.7 遴选的药品不适宜

某患者因“宫颈癌放疗后转移化疗”入院，2018年1月11日行“紫杉醇210 mg+顺铂90 mg”方案化疗，医嘱开具地塞米松磷酸钠注射液5 mg，静脉注射，1日1次，以止吐，疗程8 d。患者既往有高血压病史且住院期间血压控制欠佳(收缩压/舒张压为164/84 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，长期应用地塞米松可能引起水钠潴留，血压升高[8]。患者的化疗方案为紫杉醇210 mg+顺铂90 mg，为高致吐性化疗方案，根据2019年美国国家综合癌症网络止吐临床实践指南[15]，可于第1日化疗前给予奥氮平5～10 mg，口服+盐酸帕洛诺司琼注射液0.25 mg，静脉注射+地塞米松12 mg，口服/静脉注射，之后2～4 d给予口服奥氮平5～10 mg/d的止吐方案，高血压病患者尽量避免长期应用地塞米松。

3.8 重复用药

某患者因“宫颈鳞癌ⅢB期伴多发淋巴结肿大放疗后化疗中”入院，2018年1月3日行“紫杉醇脂质体240 mg，第1日+奈达铂110 mg，第1日”方案化疗；2018年1月9日患者丙氨酸氨基转移酶196 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶108 U/L，出现肝功能异常，考虑可能为化疗药所致，医嘱同时开具复方甘草酸苷注射液200 mg，静脉滴注，1日1次+异甘草酸镁注射液0.2 g，静脉滴注，1日1次，以保肝降酶治疗，疗程5 d。复方甘草酸苷注射液与异甘草酸镁注射液同时使用且均已用至药品说明书最大剂量，二者均属甘草酸制剂，药理作用相近，均具有降酶保肝作用，联合应用会增加低钾血症、血压升高等不良反应发生风险。

综上所述，该院宫颈癌患者不合理用药医嘱主要表现为抗肿瘤辅助用药使用不规范，这不仅会影响药品疗效、增加不良反应发生的风险，还会加重患者的经济负担，浪费医疗资源。临床药师通过医嘱点评，利用药学专业知识并结合临床治疗指南，提出合理用药建议，减少不合理用药医嘱，有利于提高肿瘤的药物治疗质量。