某三级甲等医院抗菌药物临床应用分析及管理模式探讨Δ

王基云，王 丹，吴文利，陆钊罡，马 婧，李国凯，陈 雯，景 晶，张彦杰

(1.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院药学部临床药学室,宁夏 银川 750001； 2.宁夏回族自治区第三人民医院临床药学室,宁夏 银川 750011； 3.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院信息中心,宁夏 银川750001； 4.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院纪检监察室,宁夏 银川 750001； 5.宁夏回族自治区人民医院/西北民族大学第一附属医院改革办公室,宁夏 银川 750001)

细菌耐药问题是全球公共健康领域的重大挑战，抗菌药物的合理使用是控制细菌耐药的重要措施。我国从2011年开始抗菌药物专项整治[1]，抗菌药物使用强度及占药品总收入的比例呈降低趋势，但监测2013—2017年中心成员单位抗菌药物使用强度平均值由50.6 DDDs/(100人·d)降至49.7 DDDs/(100人·d)，未达到国家要求[≤40 DDDs/(100人·d)][2]。Tsutsui等[3]报道，2004—2016年日本抗菌药物使用强度仅在14.41 DDDs/(100人·d)的平均水平上波动了约5%。伴随医院信息化发展，抗菌药物临床使用数据及临床病历资料更易获取，科学、合理优化医院抗菌药物管理是医院药事管理的重要工作[4-5]。宁夏回族自治区人民医院(以下简称“我院”)自2018年开始探索医疗质量信息化自动化质控及应用研究，通过大数据建立抗菌药物管理客观评价体系，现总结分析我院实施效果，为医院抗菌药物优化管理提供经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息化软件[四川美康公司临床药学管理系统(以下简称“PASS系统”)、北京方正万邦HIS系统数据中心]，收集整理2017—2019年我院抗菌药物使用数据，包括临床使用、金额消耗、DDDs消耗、微生物送检及合理用药点评情况。门急诊患者：2017年入组1 286 409例(门诊1 163 692例，急诊122 717例)，其中女性628 182例，男性658 227例，年龄1个月至97岁；2018年入组1 370 362例(门诊1 233 171例，急诊137 191例)，其中女性671 724例，男性698 638例，年龄15 d至118岁；2019年入组1 706 362例(门诊1 523 122例，急诊183 240例)，其中女性832 005例，男性874 357例，年龄10 d至116岁。住院患者：2017年入组80 074例，其中女性40 509例，男性39 565例，年龄11 d至89岁；2018年入组80 028例，其中女性39 630例，男性40 398例，年龄1 d至101岁；2019年入组86 039例，其中女性43 897例，男性42 142例，年龄1 d至106岁。2017—2019年患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 工作模式

2018年以宁夏自治区重点研发计划《医疗质量信息化自动化质控及应用研究》为依托，通过大数据建立抗菌药物管理客观评价体系，开展抗菌药物精细化管理。

1.3 管理措施

1.3.1 预算制科学制定关键数据指标：以上一年度医院、临床各科室实际指标作为基础，以国家要求作为制定指标的依据，预算下一年度医院、临床各科室两级指标。制定医院、临床各科室两级指标并纳入医院综合目标考核，指标包括抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率。定期监测包括微生物送检率、抗菌药物用药频度(defined daily dose system，DDDs)及金额消耗排序作为辅助支撑指标。综合以上指标后向医院和临床提供管理建议。

1.3.2 大数据分析临床抗菌药物使用合理性：利用PASS系统和病案室数据中心，实现专科、主要诊断、主要手术的病例统计与分析，分析主要使用的抗菌药物与主要感染性疾病、手术预防用药与相关指南推荐抗菌药物的一致性，结合科室抗菌药物使用强度指标完成情况，为抗菌药物客观分析提供数据支持，针对性开展抗菌药物合理用药宣教。同时，临床药师参与医院单病种付费和临床路径涉及药品审核工作，综合提升临床合理用药水平。

1.3.3 定期开展并公布细菌耐药监测报告：实现医院、临床科室病原菌分布及耐药性定期统计。分析主要检出菌及其耐药率，为抗菌药物使用客观分析提供数据支持。

1.3.4 实现抗菌药物自动审方功能：利用PASS系统，实现临床医师在医师工作站开具医嘱时自动提示配伍禁忌、用药禁忌等提醒和拦截功能，减少不合理用药现象。

1.3.5 综合反馈：从传统单一反馈改为综合反馈，综合反馈抗菌药物使用强度、使用率、微生物送检率、细菌耐药情况、抗菌药物消耗排序及重点病种、科室专项点评，通过反馈客观数据和人工评价报告，为临床科室主任提供管理建议，促进整改。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 抗菌药物精细化管理对抗菌药物使用情况的影响

2017—2019年我院门诊、急诊、住院患者抗菌药物使用率均明显降低；与2017年比较，2018年门急诊静脉输液使用率明显降低；与2018年、2017年比较，2019年门急诊静脉输液使用率明显升高；3年来，住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率明显降低；住院患者抗菌药物单一使用率明显升高，抗菌药物二联及三联使用率明显降低；住院患者非限制使用级抗菌药物使用率明显升高，限制使用级及特殊使用级抗菌药物使用率明显降低，见表1。

表1 2017—2019年我院患者抗菌药物使用情况比较Tab 1 Comparison of application of antibiotics in our hospital from 2017 to 2019

2.2 抗菌药物精细化管理对抗菌药物销售金额的影响

2017—2019年我院门诊及住院患者抗菌药物销售金额所占比例均明显降低，急诊抗菌药物销售金额所占比例明显升高；2018年、2019年住院患者非限制使用级抗菌药物销售金额所占比例均较2017年升高，限制使用级抗菌药物销售金额所占比例均较2017年降低；3年来，特殊使用级抗菌药物销售金额所占比例明显升高，见表2。

表2 2017—2019年我院患者抗菌药物销售金额比较[万元(%)]Tab 2 Comparison of consumption sum of antibiotics in our hospital from 2017 to 2019[ten thousand yuan(%)]

2.3 抗菌药物精细化管理对抗菌药物DDDs的影响

2017—2019年我院住院患者抗菌药物DDDs的构成发生变化。(1)DDDs占比呈升高趋势的有第2代头孢菌素、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、抗真菌药、四环素类、林可酰胺类、磺胺类及其他类(磷霉素)；2018年、2019年第3代头孢菌素、氟喹诺酮类的DDDs占比较2017年升高，但2019年较2018年降低，见表3。(2)DDDs占比呈降低趋势的有第1代头孢菌素、青霉素类、氨基糖苷类、硝基咪唑类、大环内酯类和氧头孢烯类；2018年、2019年头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、糖肽类及恶唑烷酮类的DDDs占比较2017年降低，但2019年较2018年升高或变化不大，见表3。(3)第1代头孢菌素中，头孢唑林、头孢替唑的DDDs占比3年来明显升高，头孢硫脒、头孢羟氨苄的DDDs占比明显降低，见表4。(4)第3代头孢菌素中，头孢曲松钠的DDDs占比3年来明显升高；2018年、2019年头孢他啶的DDDs占比较2017年升高，但2019年较2018年降低；头孢克肟口服剂型、头孢唑肟(粉针剂)、头孢他美酯口服剂型的DDDs占比3年来明显降低；2018年、2019年头孢地尼口服剂型的DDDs占比较2017年降低，但2019年较2018年升高，见表5。

表3 2017—2019年我院住院患者抗菌药物DDDs 比较[数值(%)]Tab 3 Comparison of DDDs of antibiotics in inpatients in our hospital from 2017 to 2019[DDDs(%)]

2.4 抗菌药物精细化管理对微生物送检率的影响

2017—2019年我院抗菌药物微生物送检率、限制使用级抗菌药物微生物送检率明显升高；2018年、2019年特殊使用级抗菌药物送检率较2017年明显升高，但2019年较2018年降低，见表6。

表4 2017—2019年我院住院患者第1代头孢菌素DDDs 比较[数值(%)]Tab 4 Comparison of DDDs of first generation cephalosporins in inpatients in our hospital from 2017 to 2019[DDDs(%)]

表5 2017—2019年我院住院患者第3代头孢菌素DDDs 比较[数值(%)]Tab 5 Comparison of DDDs of third generation cephalosporins in inpatients in our hospital from 2017 to 2019[DDDs(%)]

表6 2017—2019年我院患者微生物送检率比较[例(%)]Tab 6 Comparison of microbiological test rate in our hospital from 2017 to 2019[cases(%)]

2.5 抗菌药物精细化管理对合理用药点评结果的影响

2017—2019年我院门急诊抗菌药物不合理处方所占比例明显降低，其中适应证不适宜及用量、给药频次不适宜处方所占比例降低；住院患者抗菌药物不合理医嘱所占比例明显降低，其中围术期预防用药及治疗用药不合理医嘱所占比例均降低；围术期抗菌药物不合理医嘱中，选用药品不适宜及疗程不适宜医嘱所占比例明显降低；治疗用抗菌药物不合理医嘱中，联合用药不适宜、无微生物送检或送检不规范以及疗程不适宜医嘱所占比例降低，见表7。

3 讨论

预算控制是企业根据预算规定的收入与支出标准检查和监督各个部门的生产经营活动的控制[6]。建立现代医院管理的重要内容就是公立医院作为预算单位，所有收支统一预算管理，实施医院全成本核算[7]。已有研究结果表明，在医院药品总成本控制方面，实施预算管理、药品动态监测和超常预警制度可取得良好效果[8-9]。我院在设计抗菌药物关键指标时，以上一年度实际值为基础，将国家要求指标与临床各科室指标进行关联，最后预算医院和各临床学科指标，该方法具有一定科学性，与临床实际贴切，在我院取得的效果良好。2017—2019年，我院抗菌药物使用率、销售金额占比均降低，抗菌药物不合理处方、医嘱所占比例均降低，说明医院开展抗菌药物精细化管理成效明显。而住院患者抗菌药物单一使用率升高，二联及三联使用率降低，非限制使用级抗菌药物使用率升高，限制使用级及特殊使用级抗菌药物使用率降低，微生物送检率升高，说明医院抗菌药物选用合理性提高。

表7 2017—2019年我院患者抗菌药物合理用药点评结果 比较[处方数(张)/医嘱数(份)(%)]Tab 7 Comparison of evaluation results of rational application of antibiotics in our hospital from 2017 to 2019[number of prescriptions (%)/number of medical records(%)]

目前，国内医疗机构主要以药学部开展处方点评[10-11]、合理用药考核[12-13]、科学制定和调整医院抗菌药物目录等[14-15]，配合国家专项整治开展抗菌药物管理工作[15-17]。虽然取得了一定成效，但也存在临床医师接受率低、对抗菌药物特点和治疗知识掌握不全，医院和临床科室主任管理缺乏有效措施，二级医院由于信息化水平有限、医师和药师能力欠缺，抗菌药物管理整体存在“管理瓶颈”。我院通过临床药师开展临床药学工作，参与临床抗感染治疗[18]，在消化内科[19]、呼吸内科[20]和眼科[21]开展临床药学工作，参与医院细菌耐药管理[22]，取得了一定成效和管理经验。从我院3年抗菌药物DDDs占比分析，β-内酰胺类药物由于其安全性高，抗菌谱广，依然是临床主要用药；氟喹诺酮类药物是目前呼吸系统、泌尿系统感染常规用药，符合临床实际；青霉素类及大环内酯类药物由于耐药率高，适用于特点疾病或特殊病原菌；而氨基苷类药物由于其耳毒性和肾毒性，不作为一线单独用药，常联合其他药物用于多重耐药菌感染；硝基咪唑类药物抗菌谱窄，适用于厌氧菌感染[23]；头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂及碳青霉烯类药物过度使用可能加重耐药菌产生，应重点加强其合理应用，防止发生细菌耐药；氧头孢烯类药物由于抗菌谱较广，外科系统有将其作为预防用药使用的情况，存在不合理用药，经过干预该类现象明显减少。通过对骨科、心内科、普通外科等主要涉及Ⅰ类切口手术的科室开展PDCA管理、学科专项分析、重点病种单项分析，结合指南和国家基本药物要求，计算对专科药品费用管控影响等方法，有力提高了头孢唑林使用率，减少了

头孢硫脒及氧头孢烯类药物的使用、住院期间口服第3代头孢菌素预防感染，减少了患者用药费用，遏制了细菌耐药。

综上所述，通过大数据建立抗菌药物管理客观评价体系，可使医院抗菌药物的临床应用更加合理。