1 554例住院抑郁障碍患者抗抑郁药应用分析Δ

果 伟，刘珊珊，庄红艳#

(1.首都医科大学附属北京安定医院药事部，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088； 2.首都医科大学，人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

抑郁障碍是常见的心境障碍，以持久显著的心境低落为主要特征，具有发病率高、复发率高、致死率高及疾病负担重等特点[1]。抑郁障碍严重影响患者的学习和生活，给个人、家庭及社会带来了巨大危害[2]。研究结果显示，抑郁症患者急性期治疗后，48.8%的患者仍有残留症状，如精力不足、兴趣减退和睡眠不深等[3]。《中国抑郁障碍防治指南》[4]建议抑郁症患者开展全病程治疗，以提高临床治愈率，提高患者生活质量和预防疾病复发。抗抑郁药是首选治疗手段，可有效改善患者的抑郁心境及伴随症状。各国的抑郁症防治指南均推荐单一用药原则[5-8]。指南中A级推荐的抗抑郁药包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)和选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)等[9]。抗抑郁药在临床应用中，剂量通常从小剂量开始，逐渐递增，尽可能采用最小有效量，减少不良反应，提高患者服药依从性[10]。系统研究抗抑郁药的使用特点可为临床经验性用药提供借鉴，具有重要的意义。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京安定医院(以下简称“我院”)住院抑郁障碍患者抗抑郁药临床应用特点，为临床安全、有效使用抗抑郁药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2019年我院收治的住院患者；符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》《国际疾病分类第10版(ICD-10)》中抑郁障碍的诊断标准；排除患有严重器质性疾病及伴有精神发育迟滞、广泛性发育障碍者。共收集1 762例患者，去除联合应用抗抑郁药的患者208例，共纳入1 554例患者作为研究对象；年龄15～70岁，平均(48.97±10.77)岁；其中，男性546例，女性1 008例。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，抽取患者住院病历，对人口学资料及临床用药资料进行统计，内容包括患者的性别、年龄、住院治疗药物及联合用药情况等。根据患者年龄，将≤45、>45岁分别归为青少年、中老年。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同年龄患者抗抑郁药使用情况

出院时单一用药患者服用的抗抑郁药包括20种。青少年患者抗抑郁药医嘱用药频率排序居前5位的药品依次为盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、盐酸文拉法辛、马来酸氟伏沙明和盐酸度洛西汀，中老年患者为盐酸舍曲林、艾司西酞普兰、盐酸度洛西汀、盐酸文拉法辛和盐酸帕罗西汀；青少年患者使用盐酸舍曲林、马来酸氟伏沙明和盐酸安非他酮的频率显著高于中老年患者，使用米氮平、盐酸度洛西汀、盐酸帕罗西汀、阿戈美拉汀和盐酸米安色林的频率显著低于中老年患者，差异均有统计学意义(P均<0.05),见表1。

2.2 单一抗抑郁药使用情况

1 554例患者均为使用单一抗抑郁药的患者，除22例患者使用三环类抗抑郁药(盐酸马普替林5例，盐酸阿米替林2例，盐酸米安色林3例，盐酸氯米帕明12例)外，其余患者均使用新型抗抑郁药。使用频率排序居前5位的抗抑郁药分别为盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、盐酸文拉法辛、盐酸度洛西汀和盐酸帕罗西汀；从年龄看，青少年患者使用频率排序居前5位的抗抑郁药依次为盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、盐酸文拉法辛、马来酸氟伏沙明和盐酸度洛西汀，中老年患者为盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、盐酸度洛西汀、盐酸文拉法辛和盐酸帕罗西汀，见表2。

表1 不同年龄患者抗抑郁药使用情况[例(%)]Tab 1 Application of antidepressant drugs in different age groups[cases(%)]

表2 单一抗抑郁药使用种类及频率[例(%)]Tab 2 Categories and frequencies of single antidepressant drugs[cases(%)]

2.3 不同年龄、性别患者单一抗抑郁药剂量比较

使用频率排序居前5位的抗抑郁药中，青少年患者使用盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰的剂量显著低于中老年患者，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3；男性患者使用盐酸度洛西汀的剂量显著高于女性患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 不同年龄患者单一抗抑郁药剂量比较Tab 3 Comparison of doses of single antidepressant drugs in patients with different

表4 不同性别患者单一抗抑郁药剂量比较Tab 4 Comparison of doses of single antidepressant drugs in patients with different

3 讨论

3.1 不同年龄患者抗抑郁药使用情况

从不同年龄患者抗抑郁药的使用情况可知，住院患者所用的抗抑郁药绝大多数为新型抗抑郁药，且以单一用药为主，与目前临床抑郁障碍治疗总体原则相符合[5]。抗抑郁药应尽可能单一使用，对难治性抑郁症可采取联合用药以起到增效的作用。与传统的三环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药相比，SSRI和SNRI类等新型抗抑郁药因安全性和耐受性较好，成为指南中A级推荐的药物[4]。

从医嘱用药频率可知，青少年和中老年抑郁障碍患者使用频次较高的抗抑郁药均包括盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、盐酸文拉法辛和盐酸度洛西汀。此外，青少年患者使用频率较高的药物还包括马来酸氟伏沙明，中老年患者使用频率较高的药物还包括盐酸帕罗西汀。各种新型抗抑郁药自身作用特点不同、临床疗效及患者不良反应存在差异，不同年龄人群抗抑郁药的选择具有一定倾向性。盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰、马来酸氟伏沙明和盐酸帕罗西汀均属于SSRI类药物，该类药物与传统抗抑郁药相比，抗胆碱能和镇静作用较轻，且可改善患者的认知功能。盐酸文拉法辛和盐酸度洛西汀属于SNRI类药物，其治疗抑郁症的疗效与SSRI相当。SSRI和SNRI均是目前临床抑郁症的一线治疗药物[11]。

盐酸舍曲林具有良好的临床疗效，可用于各种抑郁症的治疗，安全性较高[12]。在SSRI类抗抑郁药中，盐酸舍曲林是经美国食品药品监督管理局批准的适应证最多的抗抑郁药。盐酸舍曲林具有一定的改善神经递质的作用，在青少年抑郁障碍的治疗领域具有较好的临床应用验证。盐酸舍曲林轻度抑制肝微粒体酶CYP3A4，与其他药物联合应用时相对安全[13-14]。王权鸣、刘永军[15]对草酸艾司西酞普兰治疗儿童青少年抑郁症开展了Meta分析，结果显示，草酸艾司西酞普兰治疗儿童青少年抑郁症的有效率显著高于安慰剂，表明草酸艾司西酞普兰治疗儿童青少年患者抑郁障碍的疗效优于安慰剂，且不良反应发生率与安慰剂相当。盐酸文拉法辛具有去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制双重作用，在临床上可较好地发挥抗抑郁作用，应用较为广泛[16]。盐酸度洛西汀的抗抑郁作用与三环类抗抑郁药盐酸阿米替林相当，且对患者心血管和自主神经系统功能影响较小。王娜、肖旻[17]的研究结果表明，盐酸度洛西汀联合精神科治疗对青少年抑郁障碍患者具有良好的临床疗效，可显著改善患者的临床症状。马来酸氟伏沙明是唯一具有单环结构的SSRI类抗抑郁药，对多巴胺和去甲肾上腺素无明显作用，尤其适用于伴有焦虑和失眠的抑郁障碍患者[18]。与传统抗抑郁药相比，马来酸氟伏沙明的心血管风险小，且无明显的抗胆碱作用[19]。

段天云等[20]经研究发现，盐酸舍曲林和盐酸帕罗西汀治疗老年脑卒中后抑郁患者的临床疗效显著，盐酸舍曲林在改善生活质量方面更优且具有更好的安全性。草酸艾司西酞普兰除可改善抑郁症状外，还可改善患者认知水平，提高血清硫化脱氢表雄酮水平，适用于老年抑郁患者[21]。目前的研究尚未发现老年患者与年轻患者使用盐酸文拉法辛的疗效及不良反应方面的差异，盐酸文拉法辛对老年抑郁症患者安全有效[22]。覃彬等[23]对盐酸度洛西汀改善老年抑郁障碍的疗效进行了Meta分析，结果表明，盐酸度洛西汀可改善老年抑郁症患者的临床治愈率，降低抑郁评分。盐酸帕罗西汀对于治疗老年溃疡性结肠炎、老年非糜烂性胃食管反流病等疾病伴发抑郁症者的效果良好[24]。

3.2 不同年龄、性别患者使用抗抑郁药的剂量

目前，对于不同年龄患者使用盐酸舍曲林和草酸艾司西酞普兰的剂量差异尚无相关研究，但青少年患者使用盐酸舍曲林和草酸艾司西酞普兰的剂量低于中老年患者，因此，临床医师在选用盐酸舍曲林和草酸艾司西酞普兰治疗抑郁障碍时，需要考虑年龄的因素，儿童青少年倾向于使用更低剂量。王晶晶等[25]研究了盐酸度洛西汀的血药浓度影响因素，结果显示，服药日剂量可影响盐酸度洛西汀血药浓度水平，而性别对血药浓度无影响。王丹阳、殷雪婧[26]的研究表明，服用较高剂量盐酸度洛西汀患者的血药浓度更高，即用药剂量大，则血药浓度更高。另据报道，与不联合应用非典型抗精神病药相比，盐酸度洛西汀与非典型抗精神病药联合应用时，盐酸度洛西汀的血药浓度更低[27]。可能是联合用药影响了盐酸度洛西汀的代谢。此外，吸烟可改变盐酸度洛西汀的药动学，使盐酸度洛西汀代谢加速，从而使盐酸度洛西汀的血药浓度降低[28]。本研究中，男性患者使用盐酸度洛西汀的剂量显著高于女性患者，可能主要与男性患者中有吸烟行为者占比较高有关，而吸烟者需要服用更高剂量的盐酸度洛西汀以达到治疗浓度，因此，男性患者服用盐酸度洛西汀的总体剂量较高。此外，男性患者临床症状严重程度以及联合应用非典型抗精神病药的情况不同，也可能导致其使用盐酸度洛西汀的剂量普遍偏大。

综上所述，以盐酸舍曲林、草酸艾司西酞普兰等为代表的SSRI类以及盐酸文拉法辛为代表的SNRI类新型抗抑郁药广泛用于儿童青少年及中老年抑郁障碍患者。从用药剂量上看，盐酸舍曲林和草酸艾司西酞普兰用于青少年患者的剂量普遍低于中老年患者，盐酸度洛西汀用于男性患者的剂量高于女性患者。临床治疗过程中，临床医师应根据患者的年龄、临床症状合理选用抗抑郁药，并注意联合应用其他精神科药物时抗抑郁药的临床治疗效果，根据疗效及不良反应情况及时调整抗抑郁药，促进临床个体化合理用药。