肺原发性腺鳞癌3例

乐丽丽，何慧

（舟山医院，浙江 舟山 316000）

肺原发性腺鳞癌（Adenosquamous carcinoma of the lung，ASC）是肺恶性上皮性肿瘤的一种相对少见的组织学类型，肺原发性腺鳞癌的发病率约1%～4%，是一种发病率低、侵袭性强、预后差的恶性肿瘤[1]。根据肺腺鳞癌的诊断标准，是一种特殊类型的非小细胞肺癌，同时显示鳞癌和腺癌两种成分，且其中任何一种成分至少占全部肿瘤的10%[2]。本文回顾性分析3例肺原发性腺鳞癌的临床特征、病理诊断、预后等，并结合文献复习报道如下。

1 病例介绍

例1 患者，女，58岁，因“CT发现左下肺结节3天”于2019年3月15日入院。否认吸烟史。查体无殊，血清肿瘤标志物：CA125 45.8U/mL（正常值＜35U/mL），铁蛋白 848.6ng/mL（正常值＜80～130ng/mL），SCC 0.52ng/mL（正常值＜1.5ng/mL），CEA 2.48ng/mL（正常值 2.5～6.9ng/mL）。CT见左肺上叶尖后段及下叶背段见团块状高密度影，边界尚清，大小约3.2cm×3.4cm，跨斜裂生长，部分层面与主动脉关系密切，边缘见分叶状改变，近段支气管截断，斜裂胸膜牵拉、增厚；VR重建示肿块饱满，见多发棘突形成，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，考虑癌（图1）。行胸腔镜下左下肺癌根治术，术中见左下肺癌肿物，大小约 3.0cm×3.0cm， 伴第 4、5、7、11 组淋巴结肿大，术中快速病理示：（左下肺）炎性病变，另见有异型上皮样细胞，性质待定。肺叶切除标本大小约15.0cm×8.0cm×6.0cm，距支气管切缘约2.0cm见一大小约3.0cm×2.5cm肿物，切面灰白、质硬，肺膜凹陷，肺门处未见明显肿大淋巴结。病理诊断：左下肺周围型腺鳞癌，以鳞癌为主，伴10%腺癌。淋巴结未见癌转移。免疫组化（图 2）：鳞状上皮 P63（+），腺上皮 TTF-1（+），鳞状上皮 CK5/6（+），鳞状上皮 P40（+），鳞状上皮 CK5/6（-），腺上皮 NapsinA（+），Ki-67 30%。患者术后辅以吉西他滨针1.7gd1+顺铂60mgd1-2化疗5个疗程。末次随访时间2019年8月15日，目前尚存活。

例2 患者，女，60岁，因“体检发现左肺占位1天”于2019年9月6日入院。否认吸烟史。查体无殊。血清肿瘤标志物：CA125 14.8U/mL（正常值＜35U/mL），铁蛋白 51.9ng/mL（正常值＜80～130ng/mL），SCC 0.83ng/mL（正常值＜1.5ng/mL），CEA 2.94ng/mL（正常值2.5～6.9ng/mL）。CT示：左肺上叶斜裂旁可见团块状密度增高影，范围约2.3cm×4.3cm，边界清晰，局部与胸膜黏连，可见毛刺，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，肺癌考虑。行胸腔镜下左上肺癌根治术，术中见左上肺一大小约3.0cm×4.0cm肿块，侵及胸膜，伴第 5、6、7、8、9、11 组淋巴结肿大。术中快速病理诊断：左下肺低分化癌。肺叶切除组织，大小约9.0cm×7.0cm×4.0cm，紧贴肺膜下见一灰白肿块，大小约2.9cm×1.6cm，切面灰白、质中。病理诊断：左上肺周围型腺鳞癌，以腺癌为主，伴15%鳞状细胞癌，侵及肺膜，脉管内见癌栓，支气管切缘阴性。淋巴结转移情况：支气管旁1/2，第5组1/1，第11组1/2。免疫组化：鳞状上皮 P63（+），腺上皮 CK7（+），Ki-67 30%，腺上皮TTF-1（+），鳞状上皮CK5/6（+），鳞状上皮 P40（+），腺上皮 NapsinA（+）。患者未行EGFR基因检测，术后辅以吉西他滨针1.6g d1、d7+顺铂50mg d1-2方案化疗4个疗程。末次随访时间2020年1月1日，恢复良好。

例3 患者，男，60岁，因“确诊右下肺癌2月余，要求化疗”于2020年2月11日入院。2个多月前在上海肺科医院查CT发现 “右下肺癌”，进一步行肺穿刺，病理示“鳞癌”，后行2个疗程“吉西他滨针1.6g d1、d8加卡铂针530mg d1”方案化疗。否认吸烟史，查体未见明显异常。血清肿瘤标志物：CA125 9.6U/mL （正常值＜35U/mL）， 铁蛋白680.1ng/mL（正常值＜80～130ng/mL），SCC 2.67ng/mL（正常值＜1.5ng/mL），CEA 6.94ng/mL（正常值 2.5～6.9ng/mL）。CT示：右下肺见团块状软组织密度影，大小约2.5cm×3.0cm，边缘见分叶及毛刺，内见空洞影，邻近胸膜牵拉凹陷，考虑恶性肿瘤。入院后行胸腔镜下右下肺切除术加肺门纵隔淋巴结清扫术，术中见右肺与胸腔广泛黏连，右下肺可见一肿块，大小约 3.0cm×2.5cm，未侵及肺膜，伴第 7、10、11组淋巴结肿大，术中快速病理示：右下肺低分化癌。肺叶切除标本，大小约 14.0cm×7.0cm×3.2cm，距离支气管切缘约2.0cm见一灰白肿块，大小约3.0cm×2.0cm，切面灰白、质中，紧贴肺膜。病理诊断：右下肺周围型腺鳞癌，以低分化鳞状细胞癌为主，浸润性腺癌约占20%（筛状成分和微乳头状成分），肺膜未累及，支气管切缘阴性。淋巴结转移情况：支气管旁2/3，第7组3/3，转移成分均为腺癌。免疫组化（图 2）：P63 鳞状上皮（+），TTF-1 腺上皮（+），CK5/6 鳞状上皮（+），P40 鳞上皮（+），NapsinaA 腺上皮（+），Ki-67 50%。术后未行EGFR基因检测，辅以多西他赛针120mg d1+卡铂500mg d1方案化疗3个疗程。末次随访时间2020年5月16日，患者恢复良好。

2 讨论

肺原发性腺鳞癌是一种发病率极低、侵袭性强、预后差的恶性肺肿瘤。肺腺鳞癌通常发生于有吸烟史的老年男性，本组3例中仅1例男性患者，3例均无吸烟史。ASC与其他类型的肺癌较相似，无特殊临床表现[2]，本组3例均因CT发现肺部结节入院后确诊。Jin等[3]回顾性分析肺癌患者术前CEA和SCC水平，认为腺癌患者术前CEA和SCC水平升高可能是ASC的潜在预测因子，而本组3例血清肿瘤标记物CEA和SCC水平均在正常范围内，而CA125和FER却不同程度地升高，提示血清肿瘤标志物对ASC的诊断缺乏特异性。

腺鳞癌指同一个肿瘤实体内既存在腺癌成分又存在鳞癌成分。2015年WHO肺肿瘤分类 （第5版）中肺腺鳞癌的诊断标准为[2]：肺腺鳞癌为一类显示鳞癌和腺癌两种成分的癌，且其中任何一种成分至少占全部肿瘤的10%。目前，手术切除大体标本病理诊断被认为是最有效诊断肺ASC的方法。本组3例肺ASC镜下均可见鳞癌及腺癌两种成分。腺鳞癌中鳞癌成分以低分化为主，肿瘤细胞呈片巢状生长，间质成分少，可见极少许角化珠及细胞间桥、坏死形成。腺癌的成分以低分化为主，肿瘤细胞呈片状分布，可见微乳头、筛状、少许腺管结构；同一癌巢内可见腺癌及鳞癌混合生长或各自独立生长，可见淋巴结转移。与单纯肺腺癌和鳞癌相比，肺ASC恶性程度更高，易发生淋巴结转移及脑转移，预后更差。当ASC组织分化程度较低时，需与以下疾病鉴别：（1）低分化鳞癌。ASC免疫组化可见TTF-1 和 NapsinA（+）。（2）低分化腺癌。ASC 免疫组化可见 CK5/6、P63、P40（+）。（3）高级别粘液表皮样癌。具有粘液上皮成分和鳞样细胞的混合特征，在支气管内外生长，存在典型的低级别粘液表皮样癌区域，缺乏角化、管状、腺泡状、乳头状生长模式，TTF-1（-）。

肺叶切除加淋巴结清扫被认为是ASC标准的治疗方法，但无统一的化疗方案，本文3例均采用肺叶切除加淋巴结清扫，术后辅助含铂类药物化疗，随访至术后2个月～1年，目前仍存活。Li[4]等通过SEER数据库收集肺ASC患者的临床资料，建立Nomogram模型推测手术切除的ASC患者可能是辅助化疗的合适人选。铂类为基础的术后化疗至少4个疗程，可以提高肺ASC患者的生存率[5]。表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）如厄洛替尼和吉非替尼可以作为晚期EGFR突变的肺ASC患者的有效治疗策略[6]。有研究发现[7]，95例肺腺鳞癌样本中，17例行EGFR基因检测，突变率5例（29.41%），19del为 3 例（17.65%），S768I为 1 例（5.88%），L858R 为 1例（5.88%）。本组 3例均未进行基因检测，临床建议ASC患者进行EGFR检测。

图1 肺原发性腺鳞癌CT表现。1A：CT增强示左肺上叶尖后段及下叶背段见团块状高密度影，大小约3.2cm×3.4cm，跨斜裂生长，部分层面与主动脉关系密切，边缘见分叶状改变，近段支气管截断，斜裂胸膜牵拉、增厚；1B：VR重建示肿块饱满，见多发棘突形成边缘见分叶及毛刺，内见空洞影，邻近胸膜牵拉凹陷（箭头）。

图2 肺原发性腺鳞癌镜下表现及免疫组化。2A：光镜下可见肿瘤鳞癌（红箭）和腺癌（白箭）成分，鳞状上皮呈片巢状生长，间质成分少，可见极少许角化珠及细胞间桥、坏死形成，腺上皮肿瘤细胞呈片状分布，可见微乳头、筛状、少许腺管结构（HE×200）；2B：鳞状上皮 P63（+）（En Vision×200）；2C：腺上皮 TTF-1（+）（En Vision×200）；2D：鳞状上皮CK5/6（+）（En Vision×200）；2E：鳞状上皮 P40（+）（En Vision×200）；2F：腺上皮 NapsinA（+）（En Vision×200）；2G：Ki-67 30%（En Vision×200）。

总之，ASC是非小细胞肺癌的一个特殊亚型，与单纯肺鳞癌或腺癌相比，ASC恶性程度更高，肺叶切除加淋巴结清扫为首要治疗方案，术后可辅以含铂药物化疗，对有EGFR阳性突变证据的患者，EGFR-EIKs可作为ASC的辅助治疗。