鞋钉样亚型甲状腺乳头状癌的临床病理特征

黄慧婷，牟虹

（淳安县第一人民医院，浙江 淳安 311700）

甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌最常见的组织学亚型，多数具有较好的预后和总体生存率，约2% PTC可表现出侵袭性。2017年世界卫生组织内分泌肿瘤分类中界定了4种具有侵袭性组织学特征和临床进程的PTC亚型，包括鞋钉样亚型、高细胞亚型、柱状细胞亚型以及实体型亚型[1]。鞋钉样亚型是新近报道的一种侵袭性PTC亚型，较为罕见，不超过PTC的12%[1]，在中文文献中解有报道，可能令病理成头颈外科医生对其认识模糊。本文收集和报道4例鞋钉样亚型PTC，探讨其临床病理和免疫组化特征，以增加临床上对该亚型甲状腺癌的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010-2017年收治的4例鞋钉样亚型PTC，其中男1例，女3例，年龄27-47岁，1例位于甲状腺左侧，2例位于峡部，1例位于右侧。2例在体检时偶然发现，1例表现为吞咽困难，1例表现为声嘶。术前均有头颈区放射治疗史，无家族性甲状腺癌史。术前甲状腺超声（TI-RADS分级）均提示恶性或恶性可能。诊断分级2例为5级，另2例为4级。4例均行甲状腺癌根治切除术，随访22～61个月，1例术后死于广泛转移，2例术后出现远处转移（1例肺转移，1例椎骨转移）而带瘤生存，另1例未见肿瘤复发或转移。

1.2 方法 根据2017年WHO内分泌肿瘤分类的诊断标准[1]：具有鞋钉样特征的癌组织成分占30%以上。免疫组化染色采用EnVison两步法，检测一抗包括角蛋白 19（CK19）、CyclinD1、PAX8、甲状腺转录因子（TTF1）、波形蛋白（Vimentin）、甲状腺球蛋白（TG）、MUC1、Napsin-A、E-cadherin、P53 和 Ki67。一抗、二抗以及DAB显色剂均由北京中杉金桥生物技术有限公司提供，根据抗体说明检测常规设立阴性和阳性对照。光学显微镜下PAX8、CyclinD1、TTF1阳性定义为细胞核着色，CK19、Vimentin、TG、Napsin-A阳性定义为胞浆着色，E-cadherin、MUC1阳性定义为包膜着色。Ki67增殖指数计算方法：随机选择10个高倍镜视野（HPF）核表达密度最高的区域，计数阳性染色瘤细胞占所有瘤细胞比例的平均值；超过80%的肿瘤细胞核弥漫一致的强阳性以及肿瘤细胞完全阴性均定义为突变型，斑驳状和强弱不一的肿瘤细胞核阳性定义为野生型。

2 结果

2.1 病理表现 肿瘤大体边界不清，瘤体最长径1.2～3.7cm，切面灰黄，质实，1例可见局灶的囊性变。镜下肿瘤无包膜，浸润性生长，3例可见甲状腺腺叶周围纤维脂肪组织浸润，1例浸润至周围横纹肌组织内。肿瘤呈复杂的分支乳头状，以微乳头生长为主（图1-2），乳头被覆单层或假复层立方状上皮，瘤细胞胞浆丰富嗜酸性，核仁明显，部分瘤细胞黏附性较差，常见胞浆顶端球状凸起/鞋钉样细胞（图3），核圆形或卵圆形，核浆比例较高，瘤细胞至少局灶可见典型PTC的核特征，包括核重叠、核沟以及核内包涵体等（图2-3），可见核分裂象1-5个/10HPF（图3），腔隙内无胶质蓄积，无多核巨细胞聚集。具有鞋钉样细胞特征的PTC成分占肿瘤的40%～80%（平均约53%），其他伴随的组织学特征包括：经典型PTC 1例，滤泡亚型PTC 2例，高细胞亚型PTC 1例，实体型亚型PTC 1例。2例可见神经侵犯，3例可见脉管内癌栓。所有肿瘤均未见坏死，2例周围可见慢性淋巴细胞性甲状腺炎组织学特征，1例可见结节性甲状腺肿。4例均有区域淋巴结转移但未见远处转移。第8版美国癌症联盟委员会（AJCC）肿瘤淋巴结转移（TNM）分期：1 例为pT3aN1aM0期，2 例为 pT1bN1aM0期，1 例为 pT1aN0M0期。2.2 免疫组化 肿瘤细胞均弥漫表达CK19（图4）、Vimentin（图 5）、CyclinD1（图 6）、TTF1（图 7）、TG（图 8）和 PAX8（图 9），E-cadherin 蛋白在 2 例肿瘤中局灶表达缺失，MUC1在1例中显示外翻性膜表达，P53在3例均为过表达（图10），1例局灶表达Napsin-A，Ki67增殖指数 12%～20%（图 11）。

3 讨论

鞋钉样亚型PTC是新近认识的一种侵袭性PTC亚型，由Asioli等[2]在2010年首先描述报道，是一种中分化的PTC亚型，常表现为侵袭性的临床进程和显著的致死率。此后，相似组织学形态的PTC曾在文献中被冠以“微乳头状亚型”给予报道[1]。相比于经典型PTC，鞋钉样亚型PTC的发病年龄更大，瘤体更大，据目前最大宗的鞋钉样亚型PTC的临床病理分析报道指出，其发病年龄跨度较大，为21-86岁，平均年龄57岁，瘤体长径1.0～5.8cm，偶尔可达10cm以上，平均长径约3cm[3]。本文年龄27-47岁，瘤体长径1.2～3.7cm，与上述文献相符。

组织学上，鞋钉样PTC表现为浸润性的复杂乳头状和微乳头状结构，肿瘤细胞黏附性较差，失去正常甲状腺排列的极性，瘤细胞胞核位于胞浆的顶端，产生顶浆分泌样的胞浆凸起，类似于大汗腺细胞[1-3]。瘤细胞常见至少局灶保留经典型PTC的核特征，包括核沟、核内包涵体等，其核的多形性与核浆比较经典型PTC明显增高。通常较易见到核分裂象，平均每10个HPF可达5个[1-3]。2017年WHO内分泌肿瘤分类[1]界定，诊断鞋钉样亚型PTC需要该组织学类型至少占肿瘤的30%以上。Amacher等[4]和Lubitz等[5]报道与鞋钉样亚型PTC相伴的其他类型的甲状腺癌多数也表现出侵袭性的组织学类型，包括高细胞亚型PTC、柱状细胞亚型PTC、实体型PTC以及间变性癌等。本组4例以微乳头生长为主，乳头被覆单层或假复层立方状上皮，瘤细胞胞浆丰富嗜酸性，核仁明显，部分瘤细胞黏附性较差，常见胞浆顶端球状凸起/鞋钉样细胞，核圆形或卵圆形，核浆比例较高，瘤细胞至少局灶可见典型PTC的核特征，占肿瘤成分的40%～80%（平均约53%），包括核重叠、核沟以及核内包涵体等，可见核分裂象，2例可见神经侵犯，3例可见脉管内癌栓。4例在诊断时均可见区域淋巴结转移，但未见远处转移。临床分期方面，4例肿瘤中3例表现为进展期，进一步证实其侵袭性的生物学特征。

免疫组化染色显示，鞋钉样PTC与经典型PTC有相似的免疫表型，弥漫表达CK19、Vimentin、Cyclind1、PAX8、TTF1、TG 等[1-3]，由于瘤细胞黏附性降低，部分病例可失表达细胞黏附分子E-cadherin，具有显著微乳头特征的肿瘤可出现MUC1外翻性膜表达的模式[3]，与乳腺、膀胱等部位发生的微乳头癌相似。与经典型的PTC相比，鞋钉样PTC P53通常过表达，约25%的肿瘤细胞可表达P53[1-4]。Ki67增殖指数明显较高，达2%～20%，平均约10%[1-5]。分子遗传学特征上，鞋钉样PTC常见BRAF V600E基因突变，突变比例33.3%～83.3%[1]。最近Morandi等[6]对鞋钉样PTC的分子遗传学特征进行详细分析，发现突变率BRAF为72.2%，TP53为55.6%，hTERT为 44.4%，PIK3CA为 27.8%，CTNNB1为 16.7%，EGFR为11.1%，AKT1为 5.5%，NOTCH1为 5.5%。这些基因的突变率在原发肿瘤和转移灶中基本一致，BRAF突变伴或不同时伴有TP53突变和PIK3CA突变，与肿瘤的致死率有关[6]。与经典型PTC相比，鞋钉样PTC具有明显的侵袭性，包括分期较高、常见血管浸润、淋巴结和远处转移，25%～85%的患者表现为III期和IV期疾病表现，41.7%～71.4%的肿瘤可见血管浸润，高达75%可见区域淋巴结转移，43.3%可见远处转移，最常见的远处转移器官包括肺、骨、肝以及肾上腺等[1-5]。Asioli等[3]随访了12例鞋钉样组织学成分比例＞30%的患者，发现其中6例平均随访44.8个月死亡，2例鞋钉样组织学成分比例＜30%的患者中1例死亡，该患者鞋钉样组织学成分比例＜10%，提示任何比例的鞋钉样甲状腺癌都有一定的侵袭性[1，3]。本组4例均弥漫表达 CK19、Vimentin、CyclinD1、TTF1、TG 和 PAX8，3例过表达P53，E-cadherin蛋白在2例肿瘤中表达缺失，1例表达MUC1，1例局灶表达Napsin-A，Ki67增殖指数12%～20%。

图1 肿瘤呈复杂的分支乳头状和微乳头状生长（HE×40）

图2 肿瘤呈微乳头状生长，可见鞋钉样细胞伴顶浆分泌，局部可见经典型乳头状癌核的特征。（HE×200）

图3 肿瘤呈微乳头状生长，被覆鞋钉样细胞伴顶浆分泌，核浆比例高，可见核分裂象。（HE×400）

图4 肿瘤细胞弥漫表达CK19（HE×200）

图5 肿瘤细胞弥漫表达vimentin（IHCx100）

图6 肿瘤细胞弥漫表达CyclinD1（IHC×200）

图7 肿瘤细胞弥漫表达TTF1（IHC×100）

图8 肿瘤细胞弥漫表达TG（IHC×100）

图9 肿瘤细胞弥漫表达PAX8（IHC×100）

图10 肿瘤细胞过表达P53（IHC×200）

图11 肿瘤细胞Ki67增殖指数较高约15%。

鞋钉样PTC的鉴别诊断包括转移性微乳头状癌和经典型PTC伴退行性变的非典型性和假鞋钉样特征。转移性微乳头状癌通常有原发肿瘤病史，在甲状腺内转移率较低，常为多灶发生，免疫组化染色显示器官特异性的标志物可资鉴别，如乳腺的微乳头状癌表达GATA3和激素受体，结直肠的微乳头状癌表达CDX2和SATB2等。经典型PTC伴退行性变和假鞋钉样特征通常组织有缺血的表现，肿瘤细胞核浆比例低，无多形性和核分裂象，退行性变通常是一种局灶表现，相比与鞋钉样PTC，此类肿瘤通常较小、常见囊性变和巨乳头状特点。与鞋钉样PTC不同，经典型PTC伴有退行性变的肿瘤免疫组化染色过表达P53罕见，增殖指数通常不超过5%[2-3]。

鞋钉样PTC是一种罕见的、具有侵袭性组织学特征的PTC亚型，肿瘤细胞显示P53过表达和Ki67增殖指数增高，准确诊断该亚型PTC对临床予以进一步处理具有重要的意义。