加速康复外科理念下早期镇痛策略对急诊科急腹症手术患者疼痛应激及免疫功能的影响

郑州大学第一附属医院（450000）周天晓 田喜梅 黄继莹

急腹症具病因复杂、病情重、病情变化快等特点，常需紧急手术治疗，而手术侵入性操作也会相应引起患者创伤性应激及免疫功能紊乱，导致患者术后疼痛明显。加速康复外科理念是以循证医学为理论基础给予患者一系列围手术期优化干预措施的新型干预模式，旨在减轻患者心理、生理创伤应激，促进患者快速康复。鉴于此，本研究在加速康复外科理念下建立早期镇痛策略并应用于急诊科急腹症手术患者中，探讨其对患者疼痛应激及免疫功能等的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年5月～2019年5月于我院就诊的105例急诊科急腹症手术患者，符合手术指征。排除外伤性腹部创伤；对阿片类药物成瘾者。随机分组，对照组52例，男30例，女22例；年龄31～56（41.74±5.29）岁；急性阑尾炎26例，急性胆囊炎12例，消化道穿孔7例，急性肠梗阻7例。观察组53例，男28例，女25例；年龄30～56（42.05±5.04）岁；急性阑尾炎24例，急性胆囊炎15例，消化道穿孔6例，急性肠梗阻8例。两组患者一般资料无明显差异（P＞0.05)。

1.2 方法 对照组患者施以常规镇痛管理，术中予以静脉镇痛、硬膜外镇痛等镇痛管理，术后予以盐酸哌替啶、自控静脉镇痛泵镇痛管理，并同时予以相关健康教育、用药指导、营养支持等干预措施。观察组增加快速康复外科理论下早期的早期镇痛策略。①建立镇痛管理小组，由麻醉医生2名，外科医生2名，药师2名，护士6名组成，经统一培训合格后开始实施。②建立早期镇痛策略：包括病人自控硬膜外镇痛、自控静脉镇痛、腹横肌平面阻滞镇痛。③术前：手术医生、麻醉医生、护士与患者面对面沟通交流，让患者了解手术、麻醉、术后疼痛等情况；术前不常规行机械性肠道准备。④术中及术后：不常规安置引流管，术后根据患者不同镇痛管理模式向患者讲解镇痛原理、方法、不良反应等；术中及术后应用皮肤加温法预防患者低体温的发生；控制血糖＜12mmol/L，预防胰岛素抵抗；术后嘱患者早期下床活动，早期经口进食。术后均随访2周。

附表1 两组术后疼痛应激比较[n(%)]

附表2 两组干预前后机体免疫功能比较（±s）

附表2 两组干预前后机体免疫功能比较（±s）

注：与同组干预前比较*P＜0.05，△P＞0.05。

组别 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组（n=52） 35.26±6.49 38.21±4.13* 29.44±5.35 28.84±5.51△ 1.41±0.41 1.23±0.35*观察组（n=53） 36.34±5.97 40.34±4.94* 28.97±5.37 25.84±5.14* 1.43±0.44 1.57±0.68△t 0.887 2.399 0.449 2.884 0.241 3.230 P 0.377 0.018 0.654 0.005 0.810 0.002

1.3 观察指标 ①疼痛应激：依据WHO疼痛分级量表评价，0级：无痛；Ⅰ级：轻度疼痛，可不用药物干预；Ⅱ级：中度疼痛，性质为持续疼痛，影响患者休息，需用药物干预；Ⅲ级：重度持续性疼痛，不使用药物干预不能缓解；Ⅳ级：严重持续性疼痛，同时伴心率、需要变化。记录Ⅱ级及以上疼痛比例。②免疫功能：测量患者CD4+、CD8+、CD4+和CD4+/CD8+水平。③负性情绪：用焦虑自评量表（SAS）评价，其中SAS评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。

1.4 统计学方法 本次研究所涉及数据均通过SPSS22.0版本的统计学软件进行分析，其中计数资料以%表示，Χ2检验；计量资料以（±s）表示，t检验。P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛应激 观察组术后WHO疼痛分级Ⅱ级及以上比例为24.53%低于对照组48.08%（P＜0.05），见附表1。

2.2 免疫功能 干预后观察组术后CD4+和CD4+/CD8+比值高于对照组（P＜0.05），CD8+水平低于对照组（P＜0.05），见附表2。

2.3 负性情绪 干预前对照组与观察组患者SAS评分分别为（70.74±6.29）分、（71.32±6.43）分，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组SAS评分为（34.43±4.87）分低于对照组的（48.32±4.89）分（P＜0.05）。

3 讨论

常规围术期镇痛管理，虽能有效缓解患者术后疼痛，但对患者免疫功能调节作用不显著。加速康复外科理念下早期镇痛策略，是以快速康复外科理念为指导建立的镇痛管理方案以降低患者术后疼痛，促进患者术后恢复的干预策略，加速康复外科理念下早期镇痛策略创立于胃癌、直肠癌等肠道择期手术中，是以循证医学为理论基础，以多学科合作为实践指导的护理干预模式[1]。在实施过程中将护理工作重点划分为促进康复、安全、疼痛、营养和补液几大板块；在护理措施的实施过程中关注对患者免疫功能，应激反应及疼痛，从而有效缓解患者术后疼痛，调节患者负性情绪。

在本研究中干预后，观察组术后WHO疼痛分级Ⅱ级及以上比例低于对照组，说明加速康复外科理念下早期镇痛策略应用于急诊科急腹症手术患者中能有效改善患者术后疼痛程度。患者术后疼痛是由Aδ纤维和C纤维受到刺激，将疼痛信号传递至脊髓，P物质和伤害性肽物质的释放刺激大脑皮层从而产生疼痛感知。而加速康复外科理念下早期镇痛策略通过自控硬膜外镇痛、自控静脉镇痛、腹横肌平面阻滞镇痛等模式相结合。增加对神经Aδ纤维和C纤维的抑制，激动脊髓突触前后膜上的α2受体使细胞产生超极化，使疼痛信号传递受到抑制；使投射到脊髓的下行去甲肾上腺素能和蓝斑核通路突触前膜去极化，抑制P物质和伤害性肽物质的释放，从而抑制伤害性刺激的传递，进而终止疼痛信号的传递[2]。另一方面，加速康复外科理念下早期镇痛策略术前不常规机械肠道准备、安置引流管等可有效降低灌肠、引流管等对患者的疼痛刺激，从而有效缓解患者疼痛[3]。

在本研究中干预后观察组术后CD4+和CD4+/CD8+比值高于对照组，CD8+水平低于对照组。表明加速康复外科理念下早期镇痛策略应用于急诊科急腹症手术患者中能有效改善患者免疫功能。可能与患者术前炎症刺激、疼痛应激等引起患者神经内分泌紊乱，诱导儿茶酚胺、皮质醇激素等释放，致T淋巴细胞再分布，降低其增殖；同时加速康复外科理念下早期镇痛策略通过降低患者疼痛应激促进患者恢复等，降低患者儿茶酚胺等细胞因子的分泌，改善其对患者免疫系统的刺激，从而有效改善患者免疫功能。急腹症具有病因复杂、病情重、病情变化快等特点，常导致患者出现焦虑情绪。在本研究中干预后观察组SAS评分低于对照组。表明加速康复外科理念下早期镇痛策略应用于急诊科急腹症手术患者中能有效改善患者焦虑情绪。

综上所述，加速康复外科理念下早期镇痛策略应用于急诊科急腹症手术患者中通过降低患者疼痛程度及提高免疫功能，改善患者负性情绪。