早期康复训练对脊髓髓内肿瘤术后患者脊柱稳定性重建及膀胱功能的影响

郑州市骨科医院（450000）张子营 李珍 岳孟婷

脊髓髓内肿瘤是指起源于脊髓内组织的肿瘤，可分为原发性和转移性，好发于颈、胸段脊髓。局部姑息切除加前路或后路重建是治疗该病的有效方式之一，但手术损伤，脊柱解剖复杂难以达到广泛切除，术后常需放疗治疗等导致患者术后脊柱稳定性降低[1]。早期康复训练是在患者麻醉清醒后即开始康复训练，能有效提高脊髓髓内肿瘤术后患者脊柱稳定性，改善患者膀胱功能，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2019年8月收治的81例脊髓髓内肿瘤行局部姑息切除加前路或后路重建的患者为研究对象，经CT和MRI检查确诊，符合《临床诊疗指南—神经外科学分册（2006）》中脊髓髓内肿瘤诊断标准[2]，排除严重心、脑、肾等损害患者，使用简单随机化法将其分为研究组（n=41）和对照组（n=40）。研究组中男性患者31例，女性患者10例；平均年龄(43.57±2.34)岁；颈胸段3例，胸髓节段20例，腰髓节段18例；原发性6例，转移性35例。对照组中男性患者29例，女性患者11例；平均年龄(42.37±2.14)岁；颈胸段4例，胸髓节段23例，腰髓节段13例；原发性7例，转移性33例。两组患者男女比例、年龄等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。经本院医学伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书后开展。

1.2 方法 对照组予以围术期基础管理，包括向患者讲解相关疾病、手术知识；指导患者使用镇痛泵；嘱患者规律服药；训练患者床上排便及予以患者基础护理如定时翻身、心理指导、膀胱训练等，干预6个月。

研究组在对照组的基础上增加早期康复训练，具体方法：①肢体功能锻炼：患者麻醉清醒后立即指导患者进行自主活动脚趾；术后24h嘱患者做踝关节跖屈背伸，臂肌及股四头肌收缩舒张运动；术后48h嘱患者进行髋、膝关节伸屈等训练，并按摩肌肉或自上而下叩击下肢，让患者自述感觉或有无放射痛、麻木。后期逐渐进行坐位，双脚踏地等训练，在训练过程中防止脊柱的过度运动和压力；术后1个月后逐渐进行下床活动训练、站立训练、步行训练等。②膀胱功能训练：术后第一阶段：留置导尿管期间不常规做膀胱冲洗，鼓励患者晨起多饮水达2000ml，嘱患者晚上8点以后不要饮水；定时夹闭尿管，开始时每2h放尿一次，后逐渐增加时间5h一次，并在放尿时抬高床头15°～30°，提醒患者有意识的参与自主排尿，并记录患者每次放尿量，使患者每次排尿量达300～500ml，逐渐建立膀胱自主排尿机制。第二阶段：对拔除尿管后不能自主排尿患者进行手法辅助排尿促进患者排尿功能恢复：Valsalva屏气法：取坐位、屏气，向前倾斜身体以增加腹内压并向下做用力排便动作，促进尿液排出；扳机点排尿：通过轻叩扳机点，刺激肛门等使膀胱发生反射性收缩而促进排尿；Crede手法排尿：深按脐下3cm处，并在按压过程中沿耻骨方向滚动，在滚动的过程中力度缓慢减轻，同时嘱患者增加腹内压辅助排尿。干预6个月。

1.3 观察指标 ①脊柱稳定性：于术前、术后1d、术后1周、术后1月应用使用德国西门子SOMATOM ForceCT机检查并在侧位X射线片上测量患者后Cobb角。Cobb角＜25度，无需干预；若25度＜Cobb角＜50度，建议支具治疗。②膀胱功能：记录患者尿管留置时间、尿路感染率以及尿失禁率。尿路感染率=尿路感染例数/总例数×100%。尿失禁率=尿失禁例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 本研究数据均采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，应用重复测量的方法分析或t检验；计数资料用率或构成比表示，两组间比较采用卡方检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱稳定性比较 术后1d、术后1周后Cobb角组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1月Cobb角研究组低于对照组（P＜0.05）。见附表1。

2.2 膀胱功能恢复比较 干预后尿管留置时间、尿路感染率以及尿失禁率研究组低于对照组（P＜0.05），见附表2。

3 讨论

脊髓髓内肿瘤是一组具有占位性特征的椎管内病变，手术切除是治疗该病的主要方式。但手术治疗后部分患者出现脊柱畸形，脊髓功能障碍等并发症，导致患者出现肢体功能障碍、括约肌功能障碍，严重影响患者生活和运动功能。

附表1 两组患者不同时间脊柱稳定性比较(±s,°)

附表1 两组患者不同时间脊柱稳定性比较(±s,°)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 术前 术后1d 术后1周 术后1月 F P研究组(n=41) 41.27±5.01 30.36±5.47 28.97±2.58 23.41±1.36* 26.347 ＜0.001对照组(n=40) 41.50±5.24 31.57±5.61 29.96±2.64 26.74±1.55 20.561 ＜0.001

附表2 两组患者膀胱功能恢复比较

早期康复训练是在专业康复训练小组的指导下，于术后早期评估患者活动能力并制定相关康复措施的训练模式。通过对患者各个关节及肌肉的被动和主动运动，从卧位、坐位逐步过渡到独立行走的循序渐进式康复过程，增加患者损伤脊柱的血流量，促进侧支循环建立，促进肌肉力量和数量的增加，利于维持脊柱稳定性，并通过特异性膀胱功能训练，促进患者膀胱功能，各关节及肌肉功能的恢复，提高脊柱稳定性[3]。头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角，是测量患者脊柱稳定性的重要指标，患者运动功能是脊柱稳定的直接表现[4]。在本研究中术后1d、术后1周后Cobb角组间比较差异无统计学意义，术后1月Cobb角研究组低于对照组，说明早期康复训练应用于脊髓髓内肿瘤术后患者中可有效改善患者远期脊柱稳定性。早期康复训练于患者麻醉清醒后立即指导患者进行活动训练，并根据患者活动能力以脚趾活动作为起始训练动作，后逐渐增加踝关节、髋、膝关节等训练，待患者病情稳定后指导患者进行坐位、站位、行走等训练。在训练过程中通过早期活动干预增加肌肉及血管数量，增加脊柱的血流量，提高患者肌肉力量，增加脊柱稳定性，从而有效提高患者Barthel指数。

脊髓髓内肿瘤术后患者需常规留置导尿管，这无疑增加了患者尿路感染等的风险。在本研究中干预后尿管留置时间、尿路感染率以及尿失禁率研究组低于对照组，说明早期康复训练应用于脊髓髓内肿瘤术后患者中可有效改善患者膀胱功能。可能与早期康复训练在留置导尿管期间不常规行膀胱冲洗，降低冲洗液对膀胱的刺激有关，使用手法辅助排尿促进患者排尿功能恢复，促进患者自主排尿机制的建立，缩短留置尿管时间，从而降低尿路感染和尿失禁的发生率。

综上所述，早期康复训练应用于脊髓髓内肿瘤术后患者中通过提高患者远期脊柱稳定性，改善患者膀胱功能，从而有效促进患者运动功能恢复。