根本原因分析法在中药库房饮片储存和养护工作中的研究体会

江苏省如皋市中医院（226500）李小荣

中药饮片是指将中药材在中医药理论和中药炮制方法指导下，根据调配或制剂的需要，经过加工炮制处理后的制成品，可直接运用于中医临床中。重视中药库房的中药饮片的储存和养护，及时发现存在的问题和风险因素，并作出针对性预见性防控措施，保证中药饮片的理化性能和使用效果，确保中医临床合理安全用药，显得至关重要[1]。根本原因分析法（RCA）是一种新型的管理工具，包括分析问题存在的原因、寻找解决问题的办法、制定防控问题的措施等系统化的问题处理过程[2]。近年来，笔者将RCA应用到中药饮片的库房储存和养护管理中，有效提高了中药饮片的性能和质量，为中医临床用药提供保障，报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 我院为三级乙等中医医院，南京中医药大学附属医院。中药库房的饮片为大包装饮片、小包装饮片和配方颗粒等，总共600余种，年使用量约100吨。中药库房有工作人员6名，其中男5名，女1名；年龄25～56岁，平均（36.2±5.8）岁；副主任中药师1名，主管中药师2名，中药师3名；中药库房工作年限3～24年，平均（12.6±3.4）年。

1.2 研究方法 根据RCA的管理要求，中药库房成立“中药饮片RCA管理小组”，库房主任担任组长，负责制度制定和监督检查；成员为2名事业心和工作能力较强的中药师职称以上人员，负责措施落实和日常管理工作。首先对2018年度库房中药饮片存在问题进行查找分析，制定防控方案，从2019年度开始落实整改措施等。

1.2.1 原因分析 ①虫害蛀蚀：中药饮片存放时间较长易发生蛀蚀现象，其中以北沙参和白芷等糖及淀粉含量较高的饮片种类为多见。部分害虫可在饮片上产卵，影响饮片的外观和质量。②泛油挥发：夏季室温较高，饮片受热或受潮后其内部的油脂或糖类成分易挥发，并产生酸败的异味，或者中药成分被氧化分解，饮片表面发生颜色发黄和质地变软等现象。③潮解融化：储存环境湿度较大时，部分动植物和矿物质药材制成的饮片，会吸收空气中的水分导致饮片发生潮解和融化等现象，易致有害病菌的侵入，导致药性降低或消失。④发霉变质：在适宜的湿润条件下，寄居在饮片表面和内部的霉菌会吸收分解饮片中的药效成分，进行营养代谢和增殖繁衍，发生饮片发霉变质的现象，产生较多的有害物质。⑤变色变味：饮片受环境的温湿度、氧气和阳光等因素影响，会使原有的固定色泽发生改变，不仅会影响饮片质量，还会对患者身体健康带来严重影响。

附表 RCA管理前后相关指标的比较

1.2.2 整改措施 ①环节管理：根据原因分析的高危结果，在每个环节安排一名责任心较强的主管中药师进行严格的把关。要求中药师熟悉各种中药饮片的性状，通过多种方法正确鉴定饮片的质量和真伪，对因为采摘、储存、养护等原因达不到标准的不合格饮片应及时调整，拒绝入库或清理出库。做好定期巡查工作，根据季节的变换情况及时合理调整中药饮片的储存方法和位置，保证中药饮片的质量。②环境调节：在中药饮片的储存养护工作中，缓解温湿度和光照是重要的前提保证条件。将库房的温度控制在15℃～25℃，相对湿度控制在70%～75%，才能获得良好的储存效果。本地区为亚热带季风气候，以气温热和多雨潮湿为特征，易致中药饮片发生霉变和虫蛀等变质情况。库房应配备空调、抽湿机、冰柜等设备，根据季节环境情况和饮片的质量需求，控制好室内温湿度。强调“先进先出、陈货先出”的原则，储存期一般不超过5年。③细节管理：对于淀粉含量较多的山药和含糖粉较高的党参含脂肪油较高的杏仁等饮片，应严防虫蛀。做好验收入库干燥，对含虫迹、灰屑、质量较差的饮片，应拒绝入库；保持室内通风干燥，将容器清洁干净，消除死角隐患；采取高温暴晒、低温储藏或熏蒸等方法进行杀虫。对于含脂肪油较高的杏仁和含挥发油较高的木箱等易泛油的饮片，应选择通风良好和阴凉干燥的仓位，定期采取降温、洒喷和硫磺熏蒸等方法，减少泛油现象的发生[3]。对于易发霉的饮片，验货时应加强水分检查，置于干燥通风的仓位，控制好环境的温湿度，定期采取烘烤、晾晒等方法，避免饮片发霉现象的发生。对于容易变色的饮片，应置于阴凉干燥的仓位，避免光照，以防受热，掌握储存时间和出库顺序。对于容易走味的饮片，应独立包装和密封储存，避免通风过久和高温暴晒，严格控制储存期。④对抗同贮：合理采用对抗同贮的方法，如将牡丹皮、山药和泽泻同贮既可防牡丹皮变色，又可防山药和泽泻虫蛀；冬虫夏草入仓时，可在箱底铺放包装好的木炭，放置少许牡丹皮，可以防虫防霉。将麝香和当归分别包好后同放入瓷罐中，密封后储存，可使麝香久贮不变色和不走味。桂圆富含糖类、脂肪和蛋白质，在梅雨季节易生虫发霉和变色；可将其晾晒干爽后置入干净的容器中，再将蜂蜜拌匀后撒入密封，可长期保存桂圆色味完好。

1.2.3 复查提升 组织专业技术人员对损坏变质的饮片进行科学鉴定，如果已经发生变质或明显变色变味和潮解等饮片，应根据相关管理方法报批作废，严禁将变质腐败的中药饮片应用到临床中。定期加强考核，并与绩效和晋升晋级挂钩。对发现问题、分析问题和解决问题进行定期总结和整改，使中药库房的管理质量得到持续性改进。

1.3 观察指标 比较RCA管理前后两个年度的饮片报损率、工作差错率、临床满意度和中药库质量评分等指标。

2 结果

2019年度经过RCA管理后，饮片报损率和工作差错率较2018年度降低，临床满意度和中药库质量评分提高，差异显著（P＜0.05）。见附表。

3 讨论

3.1 对中药饮片采用RCA管理的必要性 中药饮片具有规格较多、使用量大和稳定性较差等特点，对医院库房储存和日常养护的要求较高，易出现虫害、变质、发霉、风化、变色等理化性质的改变，不仅会影响临床治疗效果，还可能威胁到患者的身体健康甚至生命安全[4]。

3.2 RCA管理提高了中药饮片管理质量 根据RCA分析结果提出针对性的解决整改方案，并落实科学的、预见性的管理措施，包括加强中药库房饮片的环节管理，熟悉饮片性状，严把进货入库和储存养护每个重要环节的管理节点；将库房室内环境温湿度和光照调节控制在适宜的水平，并强调“分类存放、先进先出”的原则，确保饮片质量；强化饮片的细节管理，根据各种饮片的性状，分别对已受虫害、易泛油、易发霉、易变味和易变色的饮片，给予针对性的储存养护措施；并科学合理采用对抗同贮的方法，避免和减少饮片的虫蛀、发霉、变色、走味等腐败变质现象的发生[5]。2019年度经过RCA的综合管理后，中药库房的饮片报损率和工作差错率较2018年度显著降低，临床满意度和中药库质量评分显著提高（P＜0.05），收到较好的管理结果。

综上所述，中药饮片的管理质量对中医临床工作至关重要，在中药库房的饮片储存和养护工作中采用RCA的管理模式，不仅有效提高了中药饮片的储存养护质量，提高中药库房的管理水平，为中医临床的医疗质量和用药安全提供了保障。