加速康复外科的术前禁食水的研究进展 *

赵 博, 钟海燕

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010059, 2.内蒙古医科大学附属医院)

全身麻醉可抑制呕吐,咳嗽和吞咽等保护呼吸道的反射,导致胃内容物误吸的风险增加,一直以来我们采取术前禁食的方法来减少反流误吸的发生。因此,术前尽可能减少胃内容物对病人的围术期安全至关重要。近一个多世纪以来我们一直推荐“延长术前禁食”,病人从术前1d午夜开始禁食水直至进入手术室。经过长时间的禁食水,病人到达手术室的时候机体处于脱水状态、血容量不足、代谢紊乱,进行胃肠道准备的病人发生率更高,影响病人术后康复。

上述有害影响促使术前禁食水规定的不断改进。随着加速康复外科理念的提出,许多国内外指南推荐缩短术前禁食水时间。加速康复外科学会推荐术前2h可口服碳水化合物清饮料[1,2]。大量研究证实术前2h口服碳水化合物清饮并没有增加误吸风险,同时降低术后胰岛素抵抗,减轻分解代谢,更促进快速恢复。

1 ERAS指南禁食水推荐

1.1 成人

尽管手术和麻醉技术有所提高,但是创伤引起由分解代谢或“应激”激素释放介导的神经内分泌反应,以及炎症和免疫反应仍是围术期要解决的关键问题。应激导致糖原消耗、蛋白质和脂肪分解和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗与不良并发症发病率、死亡率和住院时间的增加有关。van den Berghe 等报道[3]胰岛素抵抗作用的惊人数据,接受胸腹部手术后转入ICU的病人使严格控制血糖在4.4～6.1mmol/L,可降低约34%的住院死亡率。检测的金标准是高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验。碳水化合物负荷改变了从禁食状态到进食状态的代谢,使肝糖原增加了约65%,减轻了术后胰岛素抵抗。标准的碳水化合物是为400mL含12.5%糖的200cal饮料,术前一晚摄取800mL,手术前2～4h摄取400mL。

一项Meta分析[4]研究表明,术前口服碳水化合物清饮可使大型腹部手术的住院时间减少1.08d,与整形手术或预期住院时间少于2d的小型手术没有差异。Cochrane Meta分析显示[5],大型腹部手术住院时间减少了1.7d,术后胃肠通气时间缩短,住院时间总体上减少了0.3d。然而,上述Meta分析都存在基线不同导致误差。住院时间减少不能完全归因于碳水化合物,手术方式和术后高质量的护理均可减少住院时间,但术前饮用碳水化合物可以增加病人的依从性和减少术后恶心呕吐,减少不良并发症的发生[6]。

1.2 儿童

在小儿麻醉中,缩短禁清饮时间比成年人发展的快。Dennhardt等研究发现超过推荐禁食要求2h的儿童更易出现酮体增加和血糖降低,与禁食时间成线性相关,尤其是对小于36mo的儿童[7]。而且儿童术后禁食时间延长可能会影响对镇痛的需求,以及恶心和呕吐的发生率[8]。核磁成像[9]显示健康儿童在饮用3mL/kg的糖水1h后胃内容物容积达到基线水平(从术前1d午夜禁食)。最近一项研究[10]通过允许儿童麻醉前1h饮用清饮的策略将术前禁食时间少于4h的儿童从19%提高到70%。最近发表的基于胃排空模型的荟萃分析[11]表明,婴儿配方奶粉的平均胃停留时间略长于母乳,牛奶的排空慢于母乳,但由于不同国家/地区喂养差异及配方奶粉的成分不同导致相关国际共识并没有更新,仍将乳制品视为固体对待禁食时间6h。

2 特殊人群应用ERAS禁食水指南的安全性及合理性

目前国内外学者对于术前饮用碳水化合物的研究中未有返流误吸的报道,但是有关其适用人群仍需进一步研究。对于特殊人群如糖尿病病人,老年病人,妊娠期妇女等应用ERAS禁食指南的安全性及合理性需要进一步研究。

2.1 糖尿病病人

术前高血糖及由于胃轻瘫造成胃排空延迟是对于糖尿病病人饮用碳水化合物主要担忧]。Michael[12]等进行的单中心观察性研究发现,糖尿病病人口服碳水化合物并没有增加术前血糖浓度。Gustafsson 等[13]研究提示2型糖尿病病人术前2h可安全服用碳水化合物溶液。

由于上述为单中心研究且病人的神经系统并发症,难以将这些数据外推到所有糖尿病病人。对于行手术的糖尿病病人的病变程度在临床上难以完全区别,根据术前常规检查项目并不能做出准确的判断,且神经系统病变及降糖药物均会影响糖尿病病人的胃肠道功能。我们可以进一步研究糖尿病病人胃排空延迟的危险因素,为临床应用提供指导。由于糖尿病病人术前本身存在胰岛功能受损,那么对于他们口服碳水化合物的临床收益又有多大呢？需要我们进一步评估其风险与收益。

2.2 老年病人

随着年龄的增长,老年病人常常合并多器官功能的下降,临床实践中大多数麻醉医师对老年病人的术前禁食水仍持有谨慎态度。赵丽等人[14]在口服显影剂在超声下对青年组、中年组及老年组的胃排空时间进行测定,排空时间没有统计学差异,胃排空并没有随年龄增长而减慢。Hellström 等[15]进行的一项随机对照试验中,行髋关节置换的中、老年病人及健康志愿者服用400mL12.6%的碳水化合物溶液后,胃排空没有统计学差异。上述研究均为小样本单中心研究,并且选用的标准餐及检测手段也不同,得出相反的结果,我们需要进行大样本的多中心研究年龄是否影响胃排空。

2.3 妊娠晚期病人

由于体内人绒毛膜促性腺激素水平升高,引起恶心呕吐的发生率增加。同时增大的子宫改变来胃的正常解剖位置,所以妊娠期妇女一直被认为是胃排空延迟的人群,传统禁食水规定认为妊娠妇女应视为“饱胃”病人,行剖宫产术的妊娠晚期病人不建议采用ERAS的禁食水方案。一些研究对此提出了质疑,Dr.Cynthia A.Wong等研究[16]显示肥胖的妊娠期晚期妇女摄入50mL清水与摄入300mL清水相比较,不会延迟胃排空,60min后胃内残余液体容积与禁食基线水平相似。对于妊娠晚期病人术前辅以胃超声评估相关误吸风险较为可靠。需要大量相关研究来制定其围术期禁食水方案。

3 围术期床旁超声评估胃容量

ERAS禁食指南临床应用现状并不乐观,究其原因,最主要的就是术前口服碳水化合物理论与传统的禁食、禁饮观念相悖。一直以来术前对误吸风险的评估是基于麻醉医师对病人禁食信息收集从而推断“空腹”或“饱腹”。但是个体差异显著,无可靠的临床依据。床边超声检查具有无创、快速的特点,使其更适合评估胃内容物,尤其是在急诊手术等特殊情况及特殊人群。

3.1 定量研究

通过超声检查测定胃窦横截面积(CSA)来评估病人的胃内容量,标准的胃窦截面的重要标志血管包括腹主动脉(AORTA),下腔静脉(IVC)和肠系膜上动静脉(SMA、SMV)。研究表明半坐位或右侧卧位为胃窦和胃体评估的最佳体位[17]。可通过测定其互相垂直的两条直径后,根据公式胃CSA(mm2)=前后轴径×头尾向径×π/4得出。Perlas等提出了通过胃CSA计算胃容量的公式:胃内容量(mL)=-372.54+282.49×lg(CSA)-1.68×体重[18],随后又根据年龄提出了修正公式:胃内容量(mL)=27.0+14.6×CSA-1.28×年龄[19]。

上述数学模型的研究均在健康志愿者基础上研究得出,但我们要知道在禁食期间胃液仍在持续分泌,具体容积受个体差异影响,会对测量结果造成一定影响。虽然作者同时辅以胃管抽吸相互佐证,但受到体位、胃管的位置等干扰,胃内液体不能全部抽吸。上述测量公式的应用的可靠性仍需进一步研究。

3.2 定性研究

空胃在超声下呈扁平状,前后壁贴近,称“牛眼征”。饮用清饮料或牛奶后:胃部膨胀,液体呈低回声,由于吞咽可混进气体,气体呈高回声,称“星空征”。进食固体后:超声下呈“磨玻璃样”[20]。

3.3

Perlus等人通过评分的方法来评价相关风险,需要在仰卧位及右侧卧位两种体位下测定病人胃内容物,0分表明两种体位下均未能测出胃内容物;1分表明仰卧位为空胃,右侧卧位可见清液,且胃内容物不足100mL;2分表示两种体位均能发现较多的胃内液体超过100mL。Perlas 评分为2分的病人发生误吸的风险增加,需要采取预防误吸发生的措施[21]。

4 围术期误吸的流行病学调查

在过去的几10a里,有很多麻醉相关文献报道了有关成人和儿童在临床实践中的情况。在围术期发生反流误吸其实是非常少见的,尽管禁食指南发生了很大的改变,误吸的发生率并没有发生改变。1986年斯堪的纳维亚教学医院的研究发现全身麻醉发生误吸的发生率为4.7/10000,[22]10a后挪威医院研究的误吸发生率为2.9/10000[23]。最新的相关研究为1/7000,不良并发症的发生率和死亡率也非常低(分别是1/1700和1/100000)[24]。上述研究表明围术期误吸的发生率非常低。

越来越多的证据表明在择期手术时,病人和麻醉相关因素更可能是导致误吸的主要原因,病人相关因素包括:饱胃、肠梗阻、腹部疼痛、糖尿病、创伤导致的胃排空延迟等,麻醉相关因素包括阿片类药物使用、体位、气道管理的选择不当,不恰当的麻醉深度。

5 小结

临床上仍有很大一部分麻醉医师采取传统禁食规定,对现在宽松的禁食水理念抱有谨慎的态度。没有随机对照试验证明术前禁食时间与围术期胃内容物误吸的风险相关,严格的禁食水所造成的医源性痛苦是不能忽略的,这种痛苦可能加重围术期的应激反应。但是病人的围术期安全和舒适度是两个层面的问题,两者不是相互矛盾的,我们应积极采取改进措施,减少病人围术期不必要的长时间禁食水。对于特殊人群采用ERAS禁食指南时要评估其风险与收益,必要时辅以术前床旁超声评估相关误吸风险。