腹腔镜下困难子宫切除术临床分析 *

张 娜, 杨 程, 樊 杨, 余淑红

(宁夏回族自治区人民医院妇产科,宁夏 银川 750002)

现代医学飞速发展,新术式层出不穷,子宫切除术有开腹、经阴道、经腹腔三种入路,而腹腔镜手术已成为妇科常规手术,逐渐取代了开腹手术[1]。以往观点认为对于子宫体积大、子宫腺肌病合并腺肌瘤和/或盆腔存在严重黏连的病人不具备腹腔镜手术指征,部分病人因上述因素放弃腹腔镜手术或不得不中转开腹。随着腔镜技术突飞猛进发展,腹腔镜设备逐渐更新、完善,使得腹腔镜下困难子宫(子宫≥12wk、存在严重盆腔黏连)切除成为可能,普遍应用于临床,并取得良好的手术效果[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

年龄41～57岁,平均48.70±4.09岁,包括子宫肌瘤80例,子宫腺肌病合76例;子宫≥12wk83例,12～16wk42例,>16wk31例,合并盆腔重度黏连53例;盆腔手术史69例,其中剖宫产史45例。156例病人均于术前完善相关检查排除宫颈、子宫内膜恶性病变,充分告知手术风险后要求腹腔镜手术。

1.2 手术方法

(1)安放举宫杯,镜下探查腹盆腔;(2)超声刀依次切断左侧圆韧带、左侧卵巢固有韧带(如需切除附件则切断骨盆漏斗韧带)、左侧输卵管近端及系膜(切子宫同时机会性切除双侧输卵管);(3)钝性分离阔韧带前后叶,裸露子宫动脉,分离下缘达子宫峡部水平,双极钳凝闭子宫动脉,超声刀切断;(4)分离膀胱阴道间隙,下推膀胱,切断膀胱宫颈韧带;(5)切断子宫主、骶韧带;(6)切开阴道,离断子宫,子宫经阴道取出,再次充气形成气腹,腹腔镜下2-0可吸收倒刺线连续缝合阴道残端。

2 结果

156例病人均完成腹腔镜手术,手术时间95.80±38.44min,手术出血97.42±68.73mL,平均住院日10.57±3.26d,无大出血及器官损伤,随访3mo,出现残端愈合不良10例,经保守治疗后愈合良好;残端息肉4例行息肉摘除,长时间随访显示手术效果良好。

3 讨论

3.1 腹腔镜下困难子宫切除术的安全性、可行性

腹腔镜下全子宫切除已成为一种常规术式,但当遇到大子宫、特殊部位子宫肌瘤(阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤)、盆腔重度粘莲等情况,手术操作难度较大,损伤发生率也随之增加。有学者认为对于子宫增大超过12wk、特殊部位子宫肌瘤及盆腔重度黏连病人禁忌在腹腔镜下切子宫或慎重操作指征[2～4]。然而,随着腹腔镜设备日益完善,操作技术不断提高,以及病人对微创手术认识及迫切追求,腹腔镜下困难子宫切除已经成为必然趋势。近年来已有腹腔镜下困难全子宫切除的相关报道。

该研究中156例病人,均完成腹腔镜手术,成功率100%,研究结果显示腹腔镜下困难全子宫切除安全、可行,手术效果好。

2.2 手术技巧及注意事项

(1)子宫≥12wk多已超出骨盆,占据盆腔空间大,如合并子宫腺肌病腺或盆腔粘莲子宫活动欠佳,则手术操作极为困难,一方面大子宫影响手术视野暴露,出血及副损伤风险增加。另外由于大子宫压迫子宫动脉、子宫周围间隙,导致子宫与盆壁间隙过窄,通过举宫器摆动子宫来暴露间隙作用消失,在离断圆韧带、分离阔韧带前后叶、裸露子宫动脉时操作困难,容易出血。笔者通过大量临床经验总结,遇到大子宫的子宫切除术置镜孔选在脐上3～4cm处,延长操作距离,扩大操作空间,余操作孔也需相应上移[4,5];(2)手术操作时向上向头侧推举宫器,尽量将整个子宫推向腹腔,使子宫脱离盆腔狭小空间的同时也增加子宫与盆壁间的空间,膀胱、输尿管下移远离子宫血管,腹膜反折及子宫血管充分暴露,可以避免损伤盆壁大血管、膀胱及输尿管。(3)子宫超过12孕周时,子宫血管增粗,血宫丰富,往往不利于子宫血管的分离,术中体会术中先裸露出子宫血管,采用双极充分凝闭血管后用超声刀切断再处理宫旁组织的方法,可明显减少出血;(4)对于巨大子宫肌瘤及子宫腺肌症的大子宫病人术前使用GnRHa3～4次,可以缩小子宫体积,易于手术操作,减少手术副损伤,也可有效减少了术中出血量,减低输血率;(5)盆腔黏连的子宫切除术,难点在于镜下黏连分离,还原解剖结构,可选择热损伤小的超声刀寻找间隙逐步分离,遇到黏连致密者尽量靠近子宫分离,避开肠管、膀胱,减少手术损伤。而不宜太靠近子宫体处理圆韧带和卵巢固有韧带,附件和阔韧带选择距离宫角和宫旁0.5cm 以上处凝切可有效避免因出现子宫动脉上行支凝固不彻底或断裂引发的出血;(6)操作到子宫峡部必须紧贴子宫钳夹切断组织,尽量将膀胱推至宫颈外口,尤其因剖宫产导致膀胱与剖宫产切口或膀胱与切口两端致密黏连者,可先将部分输尿管游离再切断宫旁;(7)经阴道取子宫时,利用阴道拉钩拉开膀胱直肠,遇到子宫过大、坚硬经阴道取出失败者,可先剔除较大肌瘤,减小子宫体积再取出或经阴道将子宫分解取出,避免强行自阴道拖出导致阴道壁撕裂和膀胱挤压损伤,尽量避免应用碎瘤器粉碎子宫取出,避免造成恶性肿瘤播散或子宫平滑肌瘤病播散;(8)手术中助手与术者配合尤为重要:助手扶镜根据手术操作平稳、精准的推进、拉远、旋转镜体充分暴露手术视野。助手举宫全程保持向前推子宫,分离宫旁组织时,助手向反方向推举,可加大子宫与骨盆间间隙,尽可能暴露手术视野,并使宫旁组织变薄,利于分离。分离膀胱宫颈阴道间隙时向上推子宫,使膀胱及返折腹膜充分伸展,利于间隙暴露,两侧输尿管也随之下移,有助于阴道两侧穹窿游离[5,6]。

腹腔镜涉及的妇科手术越来越广泛,适应症不断扩展,已成为更多医师及病人的选择。本研究结果显示腹腔镜在困难子宫切除中的应用安全、可行,且手术效果良好,值得临床广泛推广。