老年人肌肉减少症的研究现状及应对 *

唐月颖, 王 静, 赵 娜, 乔彩霞, 马晓敏,吴汝红, 屈红蕾, 张子佳, 刘田田, 海 荣

(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古包头014010; 2.内蒙古自治区人民医院; 3.内蒙古医科大学)

随着年龄增长身体的肌肉质量和力量也随之下降——肌肉减少症,这是二十一世纪一个重要的健康问题,它除了在老年人中患病率很高之外,还具有毁灭性的影响[1]。肌少症对健康的影响是多方面的,会导致骨质疏松、虚弱和肥胖、身体能力和生活质量下降以及跌倒风险和死亡率的增加,同时也是糖尿病、心血管疾病的危险因素。因此,有效的干预措施对于扭转虚弱状态和治疗肌少症至关重要[2]。肌少症的研究对临床诊治具有重要意义,由于国内肌少症研究起步晚,相关数据及工作经验有限,目前主要是参考国外指南的有关标准进行。虽然我国对肌少症的研究也在大规模进行,但在实际临床中的肌少症人群依旧较少受到关注,建议增加各个人群对肌少症的认识,对老年病人和身体功能明显降低的病人进行筛查,用现代技术定义和诊断肌少症。

1 肌肉减少症(sarcopenia)的定义

肌肉减少症(简称肌少症),又称“肌肉衰减症”、“老年性骨骼肌减少症”,主要见于老年人,其次是慢性疾病,如癌症、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎和各种神经退行性疾病[3]。1989年由Irwin Rosenberg第一次用来描述与年龄相关的肌肉量减少[4];2009～2010年欧洲老年肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)发表了肌少症共识,将肌少症定义为“老年人骨骼肌质量和骨骼肌力量及功能减退的一种综合征”,其特征是骨骼肌质量和力量的进行性和全身性丧失,会增加身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的风险[5]。肌少症由多种因素导致,包括衰老、营养不良和低蛋白、长期卧床或久坐不动的生活方式、合并慢性疾病及某些特殊药物的使用。原发性肌少症与年龄密切相关,除了机体老化之外没有明显的其他原因;当一种或多种其他原因明显时,应考虑继发性肌少症,例如与活动、疾病或营养相关的肌少症[6]。肌少症的发病机制不仅涉及年龄相关的神经肌肉功能、肌肉蛋白质周转、激素水平和敏感性的变化,还涉及慢性促炎状态,氧化应激和行为因素,特别是营养状况和身体活动程度[7]。其中研究最多的机制是神经肌肉退化,其特征是肌纤维萎缩(特别是II型纤维[快]),脊髓α运动单位数量减少,肌肉内脂肪堆积[8]。目前哪个机制是肌少症的关键环节仍存在争议,显然需要我们对肌少症进行进一步研究。

EWGSOP组织建议将肌少症分期为“肌少症前期”,“肌少症期”和“严重肌少症期”。“肌少症前期”的特征是肌肉质量低,但不影响肌肉力量和机体功能,这个阶段只能通过准确测量肌肉质量并参考标准人群指标来识别;“肌少症期”的特点是肌肉质量低,肌肉力量低或机体功能降低;当同时满足低肌肉质量、低肌肉力量、机体功能降低时,诊断为“严重肌少症期”[9]。明确肌少症的发展阶段有助于医务人员制定适合病人的治疗方案和设定适当的恢复目标,也可加深对各时期演变的研究。

2 肌肉质量和肌肉力量的评估及诊断标准

根据EWGSOP的定义,肌少症的诊断需要同时满足低肌肉质量和低肌肉功能[9]。亚洲肌肉减少症研究小组(AWGS)旨在促进亚洲的肌少症研究,该组织收集了来自亚洲多个国家肌少症研究的最佳证据,以确定亚洲肌少症共识[10]。

2.1 身体成像技术

包括三种成像技术:计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和双能X射线吸收测定(DXA)。CT和MRI被认为是非常精确的成像系统,可以准确测量机体的脂肪成分和非脂肪成分,是计算肌肉质量的金标准[9],但CT辐射量大、MRI检查费用偏高,在临床中较少被使用。DXA由于其辐射剂量少且检查费用低廉,在临床和试验研究中得到大规模应用,已经成为一种有效的替代方法。其计算方法为四肢骨骼肌量(ASM)除以身高的平方(ASM/身高2),当肌肉质量数值低于健康青年人平均值2个标准差时可诊断为肌少症[11]。AWGS建议该方法测量亚洲人肌肉质量的限值:男性7.0kg/,女性5.4kg/[10]。

2.2 生物阻抗分析

生物阻抗分析(BIA)的原理是基于脂肪和非脂肪组织电阻率的差异来实现的,该方法所需的设备便宜、检测时间短、使用安全、不需专业人员,目前市面上主要是体脂仪类型产品。由于脂肪组织含水量少而导电性能差,肌肉组织含水量多而导电性能强,当各种因素导致人体水分分布发生改变时,电阻抗测量的结果也会随之发生改变[12]。因此,BIA方法虽简便易操作,但却没有像DXA被广泛使用。EWGSOP利用绝对骨骼肌质量(kg)与重量百分比(ASM/Wt×100)来诊断肌少症,当该数值低于健康青年人平均值1个标准差时即可诊断为肌少症[13]。AWGS建议BIA方法测量肌肉质量的限值:男性7.0kg/,女性5.7kg/[10]。

2.3 人体测量指标

测量中上臂围及其皮肤褶皱厚度被用于在门诊环境中评估肌肉质量。然而,年龄相关的脂肪沉积变化和皮肤弹性的丧失会使该方法出现估计误差[14]。由于老年、肥胖等特殊人群以及其他混杂因素使得人体测量指标容易出错并且测量结果准确性不强,因此该测量方法在临床研究中应用较少。

2.4 手柄力量

手柄力量测量是临床中使用最广泛的评估肌肉力量的方法。虽然对于评估身体功能来讲下肢比上肢更有意义,但由于手柄力量的成本低、可用性和易用性强已被广泛应用,并且与其他测量方法研究结论大致相同,使得这种便携式测量方法更适合临床中肌少症的初级筛查[15]。AWGS用手柄力量测量定义肌少症的限值:男性<26kg,女性<18kg[10]。低手柄力量是低移动性的临床标志,比低肌肉质量更能预测临床结果。

3 与肌少症相关的其他综合征

3.1 肌少性肥胖

肌少性肥胖是肌肉和脂肪量之间的不平衡,即骨骼肌质量指数(SMI)减少和内脏脂肪增加[16]。该病的发生与身体成分变化、活动减少、激素代谢紊乱、炎症因子刺激密切相关,在肌少性肥胖症中,肌肉萎缩引起的体力活动减少直接会造成体脂肪积聚,从而会使肌肉萎缩的促炎因子水平增高。此外,由于骨骼肌是葡萄糖代谢过程中摄取和储存的重要组织,也是氨基酸的储存库,肌肉损失可以诱发与胰岛素抵抗相关的代谢紊乱,多种因素共同导致肌肉的减少及脂肪的增加。

3.2 虚弱(Frailty)

Fried等人于2001年首次提出“虚弱”:一种与年龄密切相关相关的综合症,包括体重减轻、精疲力竭、握力无力、行走速度慢和体力活动减少等[17]。近期国际专家组重新提出了“躯体虚弱”这一概念,并将其定义为“由多种原因导致的医学综合症,其特征是力量、耐力和生理功能降低,个体依赖性和(或)死亡性的增加”[18]。肌少症与虚弱状态在肌肉方面表现相似,均为骨骼肌的进行性减退,但虚弱除了包括骨骼肌异常改变之外,还包括心理、认知、精神、营养等多系统异常变化。肌少症是虚弱的早期表现及病因之一,长期慢性的骨骼肌减少可使个体独立性及身体功能降低,最终发展为衰弱。

3.3 恶病质

由癌症、心力衰竭、肾功能衰竭或慢性阻塞性肺病等慢性消耗性疾病导致的体重减轻和肌肉萎缩被称之为恶病质。大多数老年人都患有多种疾病,这就造成肌肉萎缩的病因不易以一种原因解释。虽然目前区分老年人肌肉减少是由年龄相关性的肌少症引起的,还是恶病质状态造成的仍具有挑战性,但利用肌肉的性质来区分这两种疾病对于病人的早期干预是至关重要的。研究表明,在临床中用于区分肌肉减少最常用的方法是连续超过6mo的体重测量和肌肉力量评估[19]。目前更专业的肌肉临床评估方法是利用DXA来计算相对骨骼肌指数(RSMI)对肌肉质量获取更准确测量。

4 治疗

“肌少症”这一疾病不仅累及老年人骨骼肌系统,导致老年人骨质疏松、虚弱、肥胖、身体能力和生活质量下降以及跌倒风险和死亡率的增加,同时也是心血管、呼吸、内分泌等系统疾病的危险因素。因此,确定肌少症的治疗方法至关重要。文献表明,身体活动干预和渐进阻力训练是改善肌少症最显著的方法[20]。目前阻力训练运动(如仰卧起坐、俯卧撑、坐位体前屈)结合营养干预(蛋白质和氨基酸补充)的治疗方案在改善老年人肌肉质量和力量方面也表现出优越性。阻力训练可以通过改善骨骼肌细胞中的蛋白质合成来改善肌肉力量和质量;而亮氨酸、β-羟基-β-甲基丁酸(HMB)、肌酸和一些蛋白质已被证明可以维持骨骼肌蛋白质的平衡,因此,应建议老年病人食用含有相对高比例氨基酸的蛋白质(即所谓的高质量蛋白质),在肾功能良好的老年肌少症病人中,每日应按1.0g/kg的标准摄入蛋白质[21]。此外,考虑到维生素D在骨骼肌中的关键作用,还建议调整维生素D的摄入量[22]。2009年一项分析显示,每天补充至少700IU维生素D的老年人跌倒风险降低19%[23]。目前建议测量所有肌少症病人血清中25-羟基维生素D的水平,并对水平低于100nmol/L(40ng/mL)的人给予维生素D补充剂(800IU[20μg]/天)[21]。

肌少症的最新研究中评估了两种有希望的药物:Enobosarm(选择性雄激素受体调节剂)和Anamorelin(生长素肽受体激动剂),上述两种药物对逆转骨骼肌丧失有重大影响,但其对机体功能的影响有限[24]。目前关于肌少症的发病机制尚未达成共识,如何控制肌少症仍需进一步探索,治疗肌少症仍是一项巨大的挑战。

5 展望

据文献报告,60～70岁老年人肌少症患病率为5%～13%,而>80岁高龄老年人的患病率为11%～50%。肌少症给病人带来严重的后果且改变了他们的生活:跌倒和骨折的风险增加,日常生活能力下降;患心脏疾病、呼吸系统疾病和认知障碍可能性将会增大;同时,肌少症也增加了住院风险,并且住院期间的护理成本会比非肌少症病人要高的多[25],这种疾病不仅对病人自身带来巨大痛苦,同时对社会和医疗保障系统带来巨大负担。我们明确肌肉减少症的定义,总结肌少症的发病机制和诊断方法,最终目标是预防和延缓肌少症的发生,从而提升老年人生活质量、避免和减少慢性病的发生发展。

有证据表明,所有年龄相关性疾病都可能从充足营养和健康饮食的生活状态中受益[26]。最后,健全的综合卫生系统对于确保老龄人口的优质生活至关重要,将营养评估纳入老年人疾病预防标准,这对于避免和尽量减少年龄相关性疾病带来的不良影响至关重要。